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乙肝患者治疗中须知的4个“≠”

我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。”但是,目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物只有两类:干扰素类和核苷(酸)类。干扰素只能部分患者有效,大部分患者需要长期服用核苷(酸)类药物治疗。许多患者对长期治疗没有足够的心理准备,因而常常中断治疗,导致治疗失败。为此,我总结了乙肝患者在抗病毒治疗中须知的4个“≠”,纠正一些误区,希望患者增加抗病毒治疗信心和耐心,早日取得治疗的成功,恢复健康。

第1个“≠”:病毒抑制≠病毒清除

乙肝抗病毒药物的首要目标是抑制病毒的复制。核苷(酸)类药物可以“假扮”成病毒复制时需要的核苷,“掺合”到正在复制的乙肝病毒DNA链中,与“催化”病毒复制的DNA聚合酶发生竞争性结合。假“核苷”代替了真“核苷”,钻入病毒DNA链中“裹乱”,导致病毒DNA链不能继续延长,病毒复制被抑制。所以,乙肝患者在口服核苷(酸)类药物不久,血液中的HBV DNA迅速下降;大多数患者在治疗的6~12个月内血液中的HBV DNA则下降到检测不出的水平,肝功能也恢复正常。看到这个结果,患者常常非常高兴。有些患者误认为病毒被清除了,疾病治好了。于是停药,或漏服、减少服药剂量。

实际上,乙肝病毒侵入肝细胞后,会很快地在肝细胞核里“扎根”,形成了一种被医生称为“cccDNA”的病毒复制“模板”,很难完全清除,且不断复制病毒。因此,病毒抑制≠病毒清除。病毒的“根”还在,“心”未“死”,药物只是暂时将其抑制,一旦停药或减少药物剂量,病毒的“根”就会重新“发芽”,复制出新的病毒。因此,核苷(酸)类药物治疗的患者必须有长期治疗的心理准备。保持耐心才是取得胜利的关键。

第2个“≠”:病毒耐药≠治疗白费

目前的核苷(酸)类抗病毒药只能抑制病毒复制,不能很快达到清除病毒的目的,因此需要长期治疗。但长期治疗(尤其是选择拉米夫定、替比夫定等容易耐药的药物治疗)常常会导致病毒变异,产生耐药性,表现为HBV DNA反弹,甚至再次出现肝功能异常。遇到耐药的患者常常非常沮丧,“治了那么多年,白治了!”

2003年,一共50多位患者参加了我们医院的一项恩替卡韦和拉米夫定治疗慢性乙型肝炎对照的临床试验。有一位患者因为害怕SARS传染,不敢到我们医院取药,刚刚加入试验就自动退出。5年以后,除了这位退出临床试验的患者,其他患者无论其开始治疗的药物是拉米夫定或恩替卡韦,也无论其后来是否发生耐药,健康状况都很好。只有这位退出临床试验的患者患了肝硬化,最后还是服用恩替卡韦治疗。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素。从慢性乙型肝炎的发展规律来看,反复炎症坏死所带来的直接危害就是肝脏纤维化和肝功能失代偿,间接危害是有可能因肝细胞过度增生发生基因突变,导致肝癌发生。慢性乙肝患者如果不治疗,5年内有12%~25%可能发展为肝硬化。肝硬化的患者如果再不治疗,5年内有20%~23%可能发展为肝衰竭,需要肝移植;有6%~15%发生肝细胞癌变。

在2014年亚太地区肝病年会上,来自台湾的Jia-Hong Gao教授公布了几个数字给了我深刻的印象:近年来,慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗,肝硬化的发生率减少了35%,肝癌的发生率减少了41%;而在肝硬化患者中,肝癌的发生率减少了49%;肝病相关的病死率减少了37%。所以,尽管一些患者在治疗过程中发生了耐药,但是病毒耐药≠治疗白费,前面的治疗延缓了肝病的进展,为生命和等待更新的药物上市赢得了时间,耐药后改用其他有效药物疾病仍可获得恢复。树立信心才能战胜乙肝。

第3个“≠”:不能停药≠吃药成瘾

尽管核苷(酸)类抗病毒药治疗后都能很快抑制病毒复制,但停药后,病毒复制可再次出现,ALT升高,个别病人发生严重的肝病。这种情况被医生称为停药后“反弹”。一些患者误认为这种停药后“反弹”是抗病毒药物“吃上了瘾”,像吸毒一样,从此不能中断。因此不敢使用抗病毒药物治疗。

毒品导致的成瘾与药物治疗不能停药是不一样的。毒品疾病治疗所必需的,一旦使用还会产生药物依赖。药物依赖或成瘾会使用药者对药物需求量逐渐增大,甚至达到中毒剂量,这不但给身体各个器官造成中毒性损害,而且还给服药者心理和精神造成重大伤害。而乙型肝炎病人在抗病毒治疗后,病毒复制停止,肝功能恢复正常,肝脏组织学损伤逐渐修复,给病人带来的是阻断肝病进展的好处。抗病毒药物停药后的反弹是因为药物只起到抑制病毒的作用,乙肝病毒并没有被完全清除。停药后,病毒的cccDNA又可再次成为病毒复制的基础,继续复制出新的乙肝病毒基因。需要长期治疗的疾病是很多的。糖尿病需要长期注射胰岛素或服用降糖药,高血压需要长期服用降压药,做过心血管手术的病人需要长期服用抗凝血药……,这些药物停用后,疾病都会发生反复,甚至明显加重。但这都不属于药物成瘾,因为药物治愈或缓解了病情。乙型肝炎抗病毒药物和这些治疗高血压等慢性疾病的药物情况还不太一样,一旦病毒完全被抑制,达到了完全应答的疗效后,还可能停药。为什么人们能够接受糖尿病、高血压的长期治疗,而不能接受慢性乙型肝炎的长期治疗呢?因此,不能停药≠吃药成瘾,疾病一旦治愈或达到停药标准是可以停药的。近些年来,我们已经看到越来越多坚持治疗的患者达到了停药标准成功停药,有些患者还达到了乙肝表面抗原阴转的最好疗效。坚持持久战,才能最终取得胜利。

第4个“≠”:长期服药≠终生治疗

有些病人害怕长期治疗,他们说:“吃上药还能停吗?是不是就得终生服药了?”有些病人长期服药后产生了厌烦情绪:“天天吃药,什么时候是个头呀!”

我国《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治疗的总体目标是:“最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”因此,乙型肝炎的抗病毒治疗是长期的,分为短期目标和长期目标,只有达到长期目标才能停药。治疗的短期目标是有效地抑制HBV复制,使肝脏的炎症、坏死和纤维化得到改善;长期目的的达到HBeAg的血清学转换,最终达到HBsAg消失的目的。但是,长期目标的实现是有条件的。一是要治的早。长期目标的实现与肝纤维化程度相关,肝纤维化程度越重,乙肝病毒的根扎得越深,长期目标越难以实现,如果已经发展到肝硬化,则需要终生服药了。二是要坚持。长期目标的实现要靠坚持不懈地长期抑制病毒。有科学家通过数学模式对这种cccDNA进行研究发现,至少要使用有效的手段长期抑制它们达14年以上,才能使这种cccDNA完全耗竭。如果治治停停,经常中断治疗,不仅会造成病毒的耐药,而且治疗的终点永远不能达到。因此,长期治疗≠终生治疗。但终点不可能很快到达,需要坚持长期有效的抗病毒治疗,往往需要几年或十几年的努力才能达到。

 

 

 

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