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需长期抗病毒治疗的乙肝妈妈孕期如何选择药物

日前收到一位怀孕的乙肝妈妈来信,说自己在孕期出现肝功能异常,HBV DNA达到10的6次方,需要抗病毒治疗。说当地医生告诉她替诺福韦会引起“软骨病”,“非常可怕”,建议她选择替比夫定。于是这位妈妈来信问我是选择替诺福韦还是替比夫定?
 
目前,不仅我国的乙肝指南,包括美国、欧洲许多国家和地区的乙肝指南在怀孕期间都首先推荐选择替诺福韦治疗。替诺福韦、替比夫定、拉米夫定3种药物相比,替诺福韦抗病毒作用最强,治疗第1年的病毒阴转率最高,临床疗效最好;替诺福韦的耐药率最低,在临床试验中治疗8年的患者中没有检测到耐药病毒,而替比夫定和拉米夫定耐药率较高,一些患者治疗一段时间会产生耐药性,耐药后可能给以后的药物选择带来更大的困难。如果只是怀孕期间为母婴阻断短期抗病毒治疗,选择替比夫定或替诺福韦都可以,但这位来信的母亲需要长期治疗,当然是选择强效低耐药的药物最好。
那么,我们再谈谈副作用。任何药物都可能导致副作用,替诺福韦、替比夫定、拉米夫定3种药物相比,拉米夫定的副作用最少见;替诺福韦可能导致肾损害和血磷降低,引起骨质疏松,但在乙型肝炎单药治疗中的发生率很低,一般发生在长期治疗的患者中,8年的观察中2.2%的患者发生血肌酐升高≥ 0.5 mg/dl,1%的患者发生肌酐清除率低于50 ml/min,出现肾损害的患者由于肾脏对磷的重吸收减少而发生骨质疏松;替比夫定并非没有副作用,相反,替比夫定可以引起CK升高、肌病和周围神经病,在临床研究中治疗52周和104周时发生3~4级肌酸激酶(CK)升高者分别为7.5%和12.9%,少数严重的患者会发展为横纹肌溶解或周围神经病。
 
作为医生,应该客观地分析这些药物的优缺点,参考临床指南帮助患者选择最佳的治疗方案。
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