今天，一位乙肝患者来信问我：由于记不清以前是否服用过抗病毒药物，也不知道是否产生了耐药，现在需要服用核苷(酸)类药物治疗了，是否需要在治疗前进行一下耐药检测，看体内的病毒是否耐药？

没有使用过核苷(酸)类药物治疗的初治乙肝患者在治疗前不需要进行耐药检测。尽管有研究发现一些患者在治疗前，体内的病毒对抗病毒药物的敏感性比较低，被医生称为“预存耐药”，但是，世界卫生组织的乙肝指南指出，选择高耐药屏障的核苷(酸)类药物，如恩替卡韦或替诺福韦治疗前无须进行病毒耐药的检测^[1]。

那么，既往曾经使用过核苷(酸)类药物治疗的患者再次治疗前，是否需要进行病毒耐药的检测呢？

刚刚停用核苷(酸)类药物不久，出现病毒学反弹，需要再次治疗的患者，可以参考以前治疗效果推测是否发生耐药。如果以前治疗的效果不好，很有可能耐药，再次用药前最好进行病毒耐药的检测，有助于再次治疗时药物的选择。如果以前治疗效果很好，HBV DNA在检测值下限，说明病毒没有耐药，再次治疗仍可以选择以前治疗的药物，无须进行病毒耐药的检测。

如果以前用过核苷(酸)类药物，已经停用很长时间，即使以前病毒发生的耐药，再次治疗前进行病毒耐药的检测也很可能检测不到。以往有研究显示，拉米夫定耐药的患者停药几个月后体内的耐药病毒就检测不到了^[2]。当然，再次用药后，耐药病毒会很快再次出现。这种情况下的检测结果对再次治疗的药物选择没有指导作用，所以最好根据以往治疗药物的疗效推测病毒耐药情况，进行治疗药物的选择。如果像来信的患者那样记不清以前治疗的效果，也记不清以前服用的药物，那只好根据治疗的需要选择药物，并根据以后的疗效进行判断了。

References

[1]       WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015-3-12. http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.

[2]       Chayama K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy. Hepatology. 1998. 27(6): 1711-6.