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拉米夫定耐药,为什么推荐换用替诺福韦?

上周四下午,一位男性病人找我看病。他首先向我介绍病情,说自己是乙型肝炎,服用拉米夫定治疗9年,一直保持HBV DNA在检测值下限,疗效很好。但是,最近3个月连续检查两次,HBV DNA都反弹到了10的3次方。他问我下一步应该如何治疗?

我建议他换用替诺福韦。他问我:“可是,我看了几位医生,他们的推荐都不同。有的建议我换用或加用阿德福韦,还有的建议我换用恩替卡韦,当然也有和您的意见一样的。还有的医生让我先检测一下耐药位点,再决定用药。这么多不同的建议,我不知道听谁的好了。所以我又挂了您的号,想听听您的建议。”

我告诉他:目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方,此时进行耐药位点的检测,尽管存在耐药,但由于耐药病毒太少了,很有可能检测不到。不过,你已经两次检查HBV DNA都反弹了,可以判断为耐药。早期发现耐药,早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。你的HBV DNA刚刚开始反弹,此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点,存在交叉耐药性。拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了,也有可能发生耐药。我们的临床试验显示,拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦,即使把药物剂量加倍,5年后仍有40%的患者发生耐药。

病人又问我:那是单用阿德福韦治疗好呢?还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好呢?

我告诉他:虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性,但阿德福韦单药抗病毒作用较弱,阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点,一旦阿德福韦耐药,其他药物的疗效都将减弱。所以,在以往的研究中发现,拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后,再次耐药的发生率较高;而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。

病人说:那为什么你不推荐我使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢?

我回答说:拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物,而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好,而且只需要吃一种药物,不仅价格便宜,而且可以减少不良反应的发生。

病人问我:那我能不能先用拉米夫定+阿德福韦联合治疗,把替诺福韦留着,以免以后再耐药了没药可选。

我告诉病人:一是替诺福韦的耐药发生率很低,在国外8年的临床研究中,未检测到耐药病毒株。但是,阿德福韦与替诺福韦有交叉耐药性,如果阿德福韦耐药了,很可能使替诺福韦的疗效降低。

经过我的解释,病人终于决定换用替诺福韦治疗了。临走时,病人对我说:“谢谢您!看了那么多医生,您是给我讲得最清楚的一位!”



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