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上周四下午,一位男性病人找我看病。他首先向我介绍病情,说自己是乙型肝炎,服用拉米夫定治疗9年,一直保持HBV DNA在检测值下限,疗效很好。但是,最近3个月连续检查两次,HBV DNA都反弹到了10的3次方。他问我下一步应该如何治疗?

我建议他换用替诺福韦。他问我:“可是,我看了几位医生,他们的推荐都不同。有的建议我换用或加用阿德福韦,还有的建议我换用恩替卡韦,当然也有和您的意见一样的。还有的医生让我先检测一下耐药位点,再决定用药。这么多不同的建议,我不知道听谁的好了。所以我又挂了您的号,想听听您的建议。”

我告诉他:目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方,此时进行耐药位点的检测,尽管存在耐药,但由于耐药病毒太少了,很有可能检测不到。不过,你已经两次检查HBV DNA都反弹了,可以判断为耐药。早期发现耐药,早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。你的HBV DNA刚刚开始反弹,此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点,存在交叉耐药性。拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了,也有可能发生耐药。我们的临床试验显示,拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦,即使把药物剂量加倍,5年后仍有40%的患者发生耐药。

病人又问我:那是单用阿德福韦治疗好呢?还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好呢?

我告诉他:虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性,但阿德福韦单药抗病毒作用较弱,阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点,一旦阿德福韦耐药,其他药物的疗效都将减弱。所以,在以往的研究中发现,拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后,再次耐药的发生率较高;而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。

病人说:那为什么你不推荐我使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢?

我回答说:拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物,而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好,而且只需要吃一种药物,不仅价格便宜,而且可以减少不良反应的发生。

病人问我:那我能不能先用拉米夫定+阿德福韦联合治疗,把替诺福韦留着,以免以后再耐药了没药可选。

我告诉病人:一是替诺福韦的耐药发生率很低,在国外8年的临床研究中,未检测到耐药病毒株。但是,阿德福韦与替诺福韦有交叉耐药性,如果阿德福韦耐药了,很可能使替诺福韦的疗效降低。

经过我的解释,病人终于决定换用替诺福韦治疗了。临走时,病人对我说:“谢谢您!看了那么多医生,您是给我讲得最清楚的一位!”



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蔡晧东

蔡晧东

986篇文章 4年前更新

北京地坛医院主任医师。从事传染病临床工作30多年,近10多年来一直参与肝病新药的临床研究,参加了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、长效干扰素和普通干扰素等多项国内和国际多中心临床试验,在慢性乙型肝炎抗病毒治疗方面(尤其是乙型肝炎育龄女性用药方面)有丰富的经验。1993年起参与药物不良反应工作;1999年起参与《药物不良反应杂志》编辑工作,任《药物不良反应杂志》编委、副主编;2008年起被北京市药品不良反应监测中心聘为上市后药品安全性监测与再评价的特聘专家。

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