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警惕手足口病的少见和重症临床类型

 

  近几年来,手足口病在我国的流行受到人们的广泛关注。手足口病主要由柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型引起的一种急性传染病,病毒主要感染婴幼儿和儿童,其79%的孩子感染后表现为发热,手、足和口腔出现小疱疹,大多数为轻症患者。尽管重症病例仅为极少数,但其较重的并发症和罕见临床表现,尤其是个别感染后手、足、口腔未出现疱疹或疱疹很少,仅表现出其他系统损害的儿童,极易造成误诊,延误治疗。近年来流行较严重的肠道病毒71型引起的重症和特殊临床表现的病例较多,表现为病毒性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、肺水肿、肺出血和心肌炎。因此,我们应该警惕手足口病的少见和重症临床类型,以减少该病的误诊率和病死率。

  病毒性脑膜炎和脑炎

  1974年,美国首先从一例严重中枢神经系统感染患者的大便和脑脊液标本中分离到肠道病毒71型,证实了这种病毒可以引起脑炎。肠道病毒71型所致的病毒性脑膜炎和脑炎病情也轻重不一。临床表现中以高热、头痛最见,其次是手足口出现疱疹。可见有些孩子没有疱疹而仅表现出脑炎的症状。脑炎的症状常常在皮疹出现后的2~4天,表现为抽搐或震颤、呕吐、睡眠障碍、眼球震颤,神经反射异常和脑膜刺激症阳性。2000年8月,山东省有1例3岁的儿童突然发烧,体温高达39℃以上,手、足和口腔出现少量疱疹,2天后开始抽搐、呕吐、颈部发硬,经过腰穿检查,诊断为病毒性脑膜炎。经过医生积极的抢救治疗,5天后痊愈出院。脑炎的临床表现常常重于脑膜炎,病死率较高,病愈后也可能留下后遗症。

  小儿麻痹样脊髓灰质炎

  手足口病可并发类似小儿麻痹样的瘫痪,也被称为“类脊髓灰质炎”。表现为四肢肌肉松驰无力、软瘫,不能行走。严重者可出现咽麻痹,引起吞咽困难和呛咳;或呼吸肌麻痹,引起呼吸困难。这种以瘫痪为主要表现的手足口病并不少见。在美国,1987年共发现45例以神经系统为主要表现的肠道病毒71型感染,其中27例有瘫痪的表现。1875年,保加利亚出现了类脊髓灰质炎的暴发流行,705例儿童患病,21.1%的患儿出现麻痹症状,其中1/4死亡,临床表现及病理学改变与脊髓灰质炎极像,但最后的病毒学研究证明其病原是肠道病毒71型。1999年,我国内蒙古巴彦淖尔盟医院报道了两例1岁多的幼儿在手足口出现疱疹的第3天和第5天出现脊髓灰质炎样的症状,其中1例有呛咳,经过治疗后半个月至1个月恢复正常。由于手足口病多为不会行走婴幼儿,其瘫痪症状有可能未被注意。因此,我们要警惕类脊髓灰质炎表现的手足口病的发生。

  心肌炎和心力衰竭

  手足口病并发心肌损害的表现轻重不一,主要为面色苍白、呼吸困难、食欲不振、拒食等,年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等。查体可发现心率增快,第一心音低钝,奔马律、心律失常或心动过缓,严重者可表现为心力衰竭和心源性休克。心电图和心肌酶检测均可发现异常。2003年山东某医院报道了48例并发心肌炎的手足口病,其中2例发生心力衰竭死亡。医生们在对这些病例进行总结时发现,手足口病发生心肌受损者高达46.3%,年龄越小,发热时间越长,皮疹消退时间越长则发生心肌受损的比例越大。

  肺水肿与肺出血

  1995年,美国1例3岁女孩患了手足口病,2天后突然出现心动过速和呼吸困难死亡。这例女孩成为第一例手足口病合并肺损害的病例报告。后来,亚太地区的肠道病毒71型手足口病流行时,发现了更多的肺损害病例,其主要表现这肺水肿和肺出血。肺损害的症状始发于起病第1~3天内,临床表现为突发性心动过速、呼吸困难、紫绀,咳粉红色泡沫痰,严重者发生休克。1998年台湾最严重的一次手足口病流行中,129106人发病,405人为重症,78人死亡,80%死于肺水肿与肺出血。肺水肿与肺出血也是手足口病最严重的并发症,90%的病例在出现肺水肿后12小时内死亡。医生们推测手足口病并发肺水肿和肺出血的原因可能是病毒破坏具调节功能的脑干组织结构,引起植物神经功能的紊乱,最终导致肺水肿。因此被称为神经源性肺水肿。1998年中国台湾地区肠道病毒71流行期时,医生们把发生手足口病的神经系统和肺损害病例按严重程度分为三级:Ⅰ级表现为肌震颤和共济失调,5%的儿童留下永久性神经系统后遗症;Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累,导致20%的儿童留下后遗症;Ⅲ级表现为心肺功能迅速衰竭,80%的儿童死亡,成活者都留下严重的后遗症。说明手足口病所致肺损害的严重性。

  尽管手足口病的少见和重症临床类型只占几千分之一,但该病极易传播,常常在儿童集中的托幼机构中引起大流行,因此仍可危及部分婴幼儿的生命。家长在发现孩子高热不退、咳嗽、气促、面色苍白、精神萎靡、四肢无力等症状,应该警惕孩子发生脑炎、类脊髓灰质炎、肺水肿和心肌炎的可能,及时到指定医院就诊。

    

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