9月28日是世界狂犬病日，但最近有关狂犬病疫苗被滥用的新闻引起许多关注。作为一位传染病医生，亲历一个又一个狂犬病死亡的医生，我想借此机会也谈一谈我对狂犬病疫苗接种的看法。

　　狂犬病预防该不该重视？

　　有人认为，世界上再没有第二个国家像中国这样，举国上下对狂犬病如此“重视”。我认为，我国对狂犬病的重视并不够。

　　狂犬病是世界上最可怕的传染病，一旦得了狂犬病，几乎100%丧命，而且在神志完全清楚的挣扎和痛苦中丧命。据世界卫生组织报道，全球有150多个国家和地区存在狂犬病，全世界每年有超过5.5万人死于狂犬病，其中15岁以下儿童占40%。

　　在我国，每年至少有两千多人死于狂犬病，十年来，狂犬病致死人数一直高居我国传染病死亡人数的前三位，有时甚至名列榜首。本世纪以来，我国的狂犬病发病率明显升高，2005年以来，甚至超过了解放初期狂犬病的发病率(见图)。而美国，每年只有1～4例人类狂犬病发生^[1-3]。这难道不该引起我国人民的重视吗？

　　谁该打狂犬病疫苗？

　　世界卫生组织把人与可疑狂犬病动物暴露(即可疑接触狂犬病病毒)的情况分为三个等级^[4]：

　　Ⅰ级：接触或喂养动物，动物舔触完整皮肤(即无暴露)；

　　Ⅱ级：动物轻咬裸露皮肤，无出血的轻微抓伤或擦伤；

　　Ⅲ级：一外或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触有破损的皮肤，黏膜被唾液污染(动物舔触)，暴露于蝙蝠。

　　世界卫生组织推荐^[4]：Ⅰ级暴露不需要预防，Ⅱ级暴露需要立即接种疫苗，Ⅲ级暴露需要立即接种疫苗并给予注射抗狂犬病免疫球蛋白。Ⅱ级和Ⅲ级暴露需要立即或尽快用大量肥皂水/洗涤液和浅水彻底清洗、冲洗(15分钟)所有咬伤和抓伤处。

　　从世界卫生组织推荐意见就可以看出，只要被狗或猫咬伤或抓伤，或伤口被猫狗的唾液污染就应该注射狂犬病疫苗，而且是立即注射。

　　推广“十日观察法”可行吗？

　　外观健康的狗不等于真正健康，有些狗可能在狂犬病的潜伏期，也有些狗可能刚刚发病，症状不明显，而且我国一些学者确实从一些貌似健康的脑组织中检测到狂犬病毒^[4]，并有报导被外表健康的狗咬伤致狂犬病^[5-8]。在这种不能确定狗是否健康的情况下，被狗咬伤就得打疫苗。

　　当然，如果能够确定咬人之狗不是疯狗，可以中止或不打狂犬病疫苗。但狗是否被感染不能通过简单地通过取血检查来确定，要把狗处死，取脑组织检查；或者把狗抓起来观察10天，在排除狗患狂犬病以后才可以少打两针狂犬病疫苗。但是，检查狗脑组织或把狗抓起来观察10天的做法比多打两针狂犬病疫苗的花费更大，而且增加了抓狗人和检难人员被狗咬伤的风险。而且，家养的猫狗如果外表健康，主人往往不会同意把其处死或抓走；而流浪猫狗咬人后往往很难抓到。

　　医生敢不给狗咬伤者打疫苗吗？

　　有人说：“小小的狂犬病疫苗背后，有一条庞大的利益链已经形成。中国的人用狂犬病疫苗产销量均属世界第一，生产出来总得把它打完。所以只要有人来打疫苗，卫生部门一般都是来者不拒。”这是根本不可能的。医生根本不会管厂家出了多少疫苗。

　　我国的狂犬病疫苗消费是很多，但也绝不是狂犬病恐惧症消耗的。狂犬病恐惧症极少，一年看不见一个，怎可能消费那么多的疫苗？“来者”肯定都是被狗或猫咬伤、抓伤者，医生不可能为了“消费”疫苗给没有被狗咬伤者打疫苗吧？面对被狗咬伤者，医生也不可能做出不给注射疫苗的决定。因为狂犬病一旦发病，死亡率几乎100%。哪位医生敢担这么大的风险，把被咬伤的“来者”拒之门外呢？

　　每年减少3万人患狂犬病值不值？

　　有人说，如果完全不进行狗咬伤后的预防，我国每年狂犬病发病人数预计为3万人。狂犬疫苗很贵，为保护3万多人，年接种1500万人份疫苗不值。疫苗防病怎能这样算帐呢？

　　疾病的预防从来都会存在“超成本”的。就拿这次新疆发生脊髓灰质炎疫情来说吧。仅患病9例，但新疆自治区政府把所有孩子都进行了加强疫苗接种，阻断了疾病的传播。这能说不值吗？2009年全球甲流流行，但无论怎样流行，也不会人人都得甲流，但我国政府下了那么大的力量，给所有市民免费接种甲流疫苗，很快控制了甲流在我国的流行。这能说不值吗？

　　印度和我国的情况差不多，也是狂犬病流行的国家。但由于疫苗接种率低，每年至少有2万人死于狂犬病^[4]。所以，我国用疫苗保护了3万多人免患狂犬病是非常值得的。

　　狂犬病疫苗该给狗打还是给人打？

　　狂犬病疫苗确实应该首选给狗接种。如果我国所有家养狗都接种了疫苗，人被接种过疫苗的狗咬伤后可不必接种疫苗。在美国，近些年来发生的人类狂犬病均为野生动物咬伤所致。而在包括我国在内的全球大部分国家，99%的狂犬病死亡是由于患狂犬病的家养犬咬伤所致^[4]。因此，在我国还没有能够达到狗狗全部打疫苗的情况下，人被咬伤后就得打疫苗。

　　在美国，每年仅有1～4例人类狂犬病发生，但每年还会有1.6～3.9万人因狗或动物咬伤接种狂犬病疫苗^[9]。而我国，每年还有2000多人死于狂犬病，每年1500万人接种疫苗算多吗？不算多。在广大农村还有许多人对狂犬病的预防知识了解较少，更不知道养狗还要打疫苗。因此，狂犬病的预防宣传还要深入到农村，到边远地区，才能有效地控制狂犬病在我国的流行。

References

[1]       Blanton JD, Palmer D, Christian KA, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2007. J Am Vet Med Assoc. 2008. 233(6): 884-97.

[2]       Blanton JD, Robertson K, Palmer D, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2008. J Am Vet Med Assoc. 2009. 235(6): 676-89.

[3]       Blanton JD, Palmer D, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2009. J Am Vet Med Assoc. 2010. 237(6): 646-57.

[4]       WHO. WHO关于狂犬病疫苗的立场文件. 2010-8-20. www.who.int/entity/immunization/documents/Rabies_PP_Aug_2010_summary_ZH.pdf.

[5]       蔡斌. “健康”犬咬伤致狂犬病3例报告. 江苏医药. 1994. (06): 339.

[6]       胡克瞧. “健康”狼犬咬伤后患狂犬病1例. 新医学. 1995. (10): 516.

[7]       杨守平，邢敦杰. 与“健康犬”密切接触致狂犬病一例. 中华传染病杂志. 1995. (02): 72.

[8]       潘成荣. 健康犬咬伤致狂犬病死亡一例. 安徽预防医学杂志. 1997. (03): 41-42.

[9]       Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2008. 57(RR-3): 1-28.