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亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐(6):治疗期间的监测

 

亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐:治疗期间至少每3个月检测一次ALT、HBeAg和HBV DNA;服用替诺福韦或阿德福韦的病人应该监测肾功能;治疗期间应注意询问患者有无肌肉症状(肌无力、肌痛等),特别是服用替比夫定者;干扰素治疗的患者应注意监测血细胞和其他不良反应。

治疗期间的监测是非常重要的。许多患者以为达到HBV DNA转阴和ALT正常后就万事大吉了。一些患者对我说:“每次查肝功能和HBV DNA都正常,能不能不检查了呀?”上周,一位病人每次只查肝功能,我给她一检查,发现HBV DNA已经反弹超过10的6次方了。她大吃一惊,说“我以为只要肝功能正常就没事了,所以有1年没有查HBV DNA了。”其实,HBV DNA是抗病毒治疗过程中非常重要的监测指标。治疗初期,如果HBV DNA逐渐下降到检测不出,说明药物有效;如果下降不满意,说明药物疗效欠佳,可能需要改变治疗。HBV DNA检测不出来以后,还要每3个月检测一次,因为长期服用核苷(酸)类药物有可能发生耐药,HBV DNA升高是耐药后最先出现的指标,如果不定期复查HBV DNA,很难早期发现耐药。HBeAg和HBsAg也应该监测,但我认为,如果服用核苷(酸)类药物,这两项指标不用3个月检查一次。因为服用核苷(酸)类药物治疗5年,只有1/4的患者发生HBeAg血清学转换。核苷(酸)类药物的治疗是长期的,即使发生HBeAg血清学转换,也要继续巩固治疗1年以上,因此6个月查一次HBeAg足以。服用核苷(酸)类药物的患者,HBsAg转阴者更少,更需要长期治疗,因此1年查一次即可。但使用干扰素治疗的患者,可以每3个月检查一次。

治疗期间不良反应的监测也是很重要的。我们不能只顾治病,忽视了不良反应,因为有些不良反应也有可能造成较严重的后果的。最近我刚刚收到一位来自河南洛阳患者的来信,他服用阿德福韦4-5年了,只在最近查了一次肾功能,发现血清肌酐比正常人上升了一倍,肾功能已经发生明显的损害。其实,阿德福韦和替诺福韦的肾损害一般是很轻的,如果早些发现,调整药物剂量或调整治疗药物对病人的健康不会有明显的影响。我的一位病人,因为有肾损害,改为两天服用一次阿德福韦,现在治疗5年了,肾功能、肝功能和HBV DNA都在正常范围。其实,亚太地区指南说得还不够全面,服用阿德福韦和替诺福韦期间监测血磷比监测肾功能更重要。血磷下降往往发生在肾功能异常之前,发现血磷降低后,及时补磷治疗,有利于减轻肾损害。韩国的一位病人,发现血磷降低和骨质疏松后,经过补磷治疗,阿德福韦照常服用4年之久,肾功能一直正常。根据我的经验,肾功能和血磷的监测,6个月一次就可以了,不必每3个月检查一次。但服用替比夫定的患者每3个月至少检查一次CK,因为替比夫定引起的肌病要比阿德福韦肾损害发展得快,而且严重。治疗期间,如果患者出现肌无力、肌痛等症状,也要及时检查CK,必要时还应该进行肌红蛋白、乳酸等其他检查。相比之下,拉米夫定和恩替卡韦的不良反应较少,较安全。

干扰素的不良反应是较多的。由于干扰素上市时间较早,在临床应用时间较长,大家都有了较多的了解。我在这里就不多说了。

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