今天收到一位网民的来信。他在信中说：他的父亲最近发现乙型肝炎肝硬化，医生建议抗病毒治疗，由于没有医疗保险，他的父亲选择服用拉米夫定治疗。半年过去了，HBV DNA从治疗前10的6次方下降到了10的3次方，肝功能也恢复到正常。可医生仍说疗效不好，建议他父亲“优化治疗”，联合阿德福韦或改恩替卡韦治疗。他想不通，明明HBV DNA已经降低，为什么还要“优化”加药或改用价格较贵的药呢？

“优化治疗”最早是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎的全球临床试验结果提出来的。“优化治疗”的概念就是根据病人在治疗前HBV DNA水平的高低，再结合病人治疗6个月时的疗效对治疗进行适当的调整，以达到提高疗效的目的。在替比夫定两年的研究中，医生发现治疗6个月的时候，病人的疗效可以预测将来疗效和耐药发生。如果治疗6个月时病毒DNA下降较明显，治疗两年后，病毒会保持持久的抑制，e抗原血清学转换率比较高，且耐药发生率比较低；反之，治疗两年的疗效较差，许多病人会发生耐药，HBV DNA反弹。对于替比夫定治疗24周应答不佳的患者加用阿德福韦“优化治疗”后，大提高了HBV DNA的阴转率，减少了耐药的发生。

根据这个研究结果，美国教授当时提出了一个核苷(酸)类药物优化治疗的“路线图”(如图所示)，使医生能够更清楚地根据病人服药后的早期疗效预测将来疗效和耐药发生，及时调整病人的治疗方案。“路线图”概念很快得到大多数医生的认同，因此被写入我国的《乙肝指南》。但是，并不是所有的药物都以6个月检测结果来预测以后的疗效。阿德福韦酯的抗病毒作用较慢，因此可延迟到1年以后预测疗效或改变治疗方案。

从这个“路线图”中可以看出，这位网民的父亲HBV DNA虽然下降了，但治疗半年仍未阴转。如果不进行“优化治疗”，将来发生拉米夫定耐药的可能性很大。因此，医生对他父亲的建议是正确的。