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使用干扰素治疗的慢性乙型肝炎患者何时停药?

今天,我收到一位患者的来信,问他用聚乙二醇干扰素治疗,已经达到HBV DNA检测不到,e抗原血清学转换的良好效果,但乙肝表面抗原不降。他问我还是否要继续治疗下去?什么时候停药?我认为这位患者的问题具有普遍性,而且我国2015年版《乙肝指南》也提出了一些新的建议,所以写出博客,供大家分享。

干扰素治疗有三种情况:一是达到满意疗效且完成1年的疗程停药,二是预测疗效欠佳者可提前停药,三是有部分疗效的患者延长疗程。

我国及国外的乙肝指南推荐干扰素的疗程是1年。在治疗1年期间,若e抗原阳性的患者达到了HBV DNA阴转,e抗原血清学转换或/和乙肝表面抗原阴转,在完成1年的疗程后可以停药。

干扰素的疗效有限,大约2/3的患者应答不佳,而且有较多的副作用,聚乙二醇干扰素的价格也较贵。因此,如果在治疗期间预测可能效果不佳的患者,可以在治疗12周或24周提前停止干扰素治疗。在治疗期间观察HBsAgHBV DNA下降的情况可以预测干扰素的疗效。根据以往文献的报道,对于基因型A型和D型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降,建议停止治疗。对于基因型B型和C型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗,HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止治疗。无论哪种基因型,若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止聚乙二醇干扰素治疗[1, 2]。对于HBeAg阴性慢乙肝患者,如果12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 Log10 IU/ml,应考虑停止聚乙二醇干扰素治疗[3, 4]。法国医生瓦利特?皮卡德(Vallet -Pichard)2014年总结了以往文献,提出了干扰素治疗期间预测和早期停药标准[5]12周时HBV DNAHBsAg下降是持续病毒应答的最佳早期预测指标。对于e抗原阳性患者,干扰素治疗12周,HBV DNA下降至20000 IU/ml以下,HBsAg水平< 1500 IU/mle抗原血清学转换率较高;然而,HBsAg水平在20000 IU/ml以上或HBsAg水平未下降者,发生e抗原血清学转换的可能性极低,应该考虑早期停药。对于e抗原阴性患者,干扰素治疗12周时HBV DNA下降至20000 IU/ml以下,治疗12周和24周时HBsAg下降>10%的患者在治疗结束后持续病毒学应答率较高;而治疗12周时HBV DNA下降< 2 log10 IU/mlHBsAg无明显下降者,治疗结束后的病毒学应答率较低,应该考虑早期停药。我国专家根据国外学者的经验,首次把干扰素治疗期间的预测和疗效欠佳患者早期停药写入2015年版《乙肝指南》,建议:HBeAg阳性慢乙肝患者若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止聚乙二醇干扰素α治疗,改用核苷()类药物治疗。HBeAg阴性慢乙肝患者如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 Log10 IU/ml,应考虑停止聚乙二醇干扰素α治疗,改用核苷()类药物治疗。预测干扰素疗效欠佳的患者提前中止干扰素的治疗不仅可以减轻患者的经济负担,而且还可以减少干扰素不良反应,并使这些患者及时得到其他更有效的药物治疗。

但是,有许多患者是达到了部分疗效,乙肝表面抗原和HBV DNA都明显下降,但下降到一定程度则不再有进展,e抗原也未发生血清转换。这样的患者什么时候停药呢?我国2015年版《乙肝指南》建议:“有研究显示延长聚乙二醇干扰素疗程至2年可提高治疗应答率,但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担,从药物经济学角度考虑,现阶段并不推荐延长治疗。”我也非常同意这种观点,尽管有有研究显示延长聚乙二醇干扰素的疗程至2年可提高治疗应答率,但延长疗程有可能导致更多的不良反应和经济负担,且对于预测应答不佳的大多数患者即使延长疗程也很可能不能达到满意的疗效,还不如早些改用核苷()类药物治疗。

来信的这位患者已经达到了HBV DNA阴转和e抗原血清学转换的良好疗效,期望达到乙肝表面抗原阴转的可以性很小,只有3%8%。因此,建议在完成1年的疗程后,无论其乙肝表面抗原是否阴转,也应该停药。

 


References

[1]   Liaw YF, Jia JD, Chan HL, et al. Shorter durations and lower doses of peginterferon alfa-2a are associated with inferior hepatitis B e antigen seroconversion rates in hepatitis B virus genotypes B or C. Hepatology. 2011. 54(5): 1591-9.

[2]   Sonneveld MJ, Hansen BE, Piratvisuth T, et al. Response-guided peginterferon therapy in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using serum hepatitis B surface antigen levels. Hepatology. 2013. 58(3): 872-80.

[3]   Marcellin P, Bonino F, Yurdaydin C, et al. Hepatitis B surface antigen levels: association with 5-year response to peginterferon alfa-2a in hepatitis B e-antigen-negative patients. Hepatol Int. 2013. 7(1): 88-97.

[4]   Rijckborst V, Hansen BE, Ferenci P, et al. Validation of a stopping rule at week 12 using HBsAg and HBV DNA for HBeAg-negative patients treated with peginterferon alfa-2a. J Hepatol. 2012. 56(5): 1006-11.

[5]   Vallet-Pichard A, Pol S. Hepatitis B virus treatment beyond the guidelines: special populations and consideration of treatment withdrawal. Therap Adv Gastroenterol. 2014. 7(4): 148-55.

 

 



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