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干扰素治疗期间意外怀孕是否一定要终止妊娠?

  今天,我收到一封病人的来信,信中说:“蔡医生你好,本人打了7针干扰素,现在发现怀孕了,请问您有过患者是干扰素期间怀孕这种情况吗?药物对胎儿的风险有多大?”正好,我看到我国2015年10月新发布的《慢性乙型肝炎防治指南》中提到:“对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素α治疗,建议终止妊娠。”但我对此有不同的看法,因此写出博客,供这位网民和其他患者参考。
  在我国,可能是计划生育的原因,人们大多希望优生优育,因此特别害怕药物对胎儿的伤害,无论使用什么药物,一旦治疗期间意外怀孕大多选择人工中止妊娠。其实这种选择很有可能适得其反。
  流产有可能导致子宫损伤,造成严重并发症;流产造成的输卵管阻塞是女性不孕症的主要原因。流产造成生育延迟,而年龄越大生育能力越低,35岁女性的生育能力仅为25岁女性的50%,38岁则降低到25%,40岁降低到10%,42岁女性即使月经正常其生育能力也只有25岁女性的2%[1]。年龄越大胎儿异常的风险也越高,25岁以下的孕妇中染色体异常发生的风险为1/1185,而35岁时则高达1/335。另外,流产手术和流产药物对身体健康也有一定的影响,尤其是乙肝病毒感染的女性,常常在流产后发生肝功能异常,乙肝活动,肝病进展,这对以后生育的影响就更大了。
  在国外,只要药物对胎儿的影响能不确定,很少有医生建议孕妇人工流产,一般建议停止可能不安全的药物,继续妊娠,严密监测。2007年的美国《乙肝管理指南》建议干扰素治疗期间意外怀孕,应立即停止治疗[2]。2012年欧洲的《乙肝指南》建议,如果在抗病毒治疗期间意外怀孕,必须停用干扰素,换用妊娠安全程度B级的核苷(酸)类药物继续治疗[3]。但均未建议终止妊娠。
  在美国国立医学图书馆生物医学文献数据库(PubMed)和药物不良反应周刊数据库(Reactions Weekly)中检索有关女性在干扰素治疗期间怀孕的文献,包括一篇干扰素α对胎儿安全性的系统回顾[4],发现干扰素对胎儿的影响主要是流产、胎儿发育迟缓、低体重儿等,没有检索到一例引起胎儿畸形的报道。因此可以看出,干扰素对胎儿的影响主要是导致流产或胎儿发育迟缓。这主要是干扰素的抗增殖作用和抑制蛋白质合成所致。另外,干扰素的副作用较多,可引起母亲发热、白细胞减少、甲状腺异常等,在治疗期间怀孕对胎儿生长发育也会有影响。
  最近,我也正好看到协和医院妇产科张羽医生写的《只有医生知道!(3)》,书中的一段的摘录了下来,大家也可以看看:
  女性的每一次妊娠都面临1%的宫外孕风险,每一次怀孕都存在早期流产、胚胎停育的风险,每一个成形胎儿都面临晚期流产和早产的风险,每一个足月胎儿都面临难产这一人类降生之前最后一道考验,人类所有怀孕的欣喜,注定会有15%-20%要以悲剧的方式结局,其中80%发生在早孕期,人类全部新生命的诞生,注定会有1%-2%的新生儿存在出生缺陷。这些问题,伴随人类繁衍生息的始终,医学不能完全消除,上帝也不能。
现代医学貌似已经非常先进,但是受限于医学技术本身,医生能发现和改变的问题并不多。产前检查并非万能,B超排畸只负责发现严重的、致死性的结构畸形,无论2D、3D还是四维彩超,对于功能性缺陷,例如视力、听力低下,智力低下,以及孩子是否聪明的评估都无能为力。很多有缺陷的孩子,要在出生之后才被发现;很多孩子的生长发育异常,要在出生后相当长一段时间才逐一浮出水面;甚至很多孩子的夭折,医学都无法给出确切死因。如果这时候,你抱着畸形的孩子,找当初说“没事儿的,留着吧”的妇产科医生问责,她又如何说得清楚?
  有些医生直接给出流产建议,可能是受限于自身医学知识的陈旧,没有与时俱进地学习和更新知识。有些医生给出模棱两可的建议,或者干脆让你把孩子做掉,不完全排除对行医本身的保护,如果孩子做掉,自然没了后续的畸形问题,至于做人流的时候是否发生子宫穿孔,做人流是否导致终身不孕,这些在你离开诊室之后,将不再和医生有任何瓜葛。如果医患关系越来越差,每一个前来咨询的孕妇都要医生的准话,都要逼问医生能否保证自己肚子里孩子的安全,或者在生出畸形胎儿后都要找医生算账,就有可能出现人人自保的局面,从此诊室里没有了科学的咨询和中肯的解释,什么都是模棱两可,什么都是让你自己做主,你又有什么办法?
  每一个逃过“被打掉”命运,并且顺利健康地降临人世的孩子,都给予医生最大的安慰与恒久信心。
  说到这里,下一步就涉及如何做一个聪明病人的大命题了,洋洋洒洒几乎可以写一本书。然而,在医生这个群体面对自身进行反思并且做出调整的过程中,在整个医疗环境日益成熟之前,病人应该怎么做是显而易见的:如果目前,你只能依靠眼下这位医生,那就用人不疑疑人不用,发自内心地信任他,给他一个宽松安全的环境,就是给自己一个充分知情和自由选择的机会,不要让自己的言语、行为或者哪怕一个不经意的动作让医生感到受威胁和不安全,你和他,本是一荣俱荣,一损俱损。
  同样的道理,早孕期在不知情的情况下拍了胸片,补了牙齿,使用了一些麻醉或者消炎的药物,这些孩子也并非都是不能要的,经过医生的全面问诊和详细咨询,大多数孩子能够得以保留。
  孕期用药也是时常困扰女性的问题。首先要看服用药物和受孕的时间关系,通常,对于月经规律,周期在28天左右的女性,从末次月经第一天算起,四周之内服用的药物对胚胎所起作用遵循“全或无”规律。妊娠四周之内,胚胎还是一个尚未分化的细胞团,没有启动向各个组织器官的发育,如果药物的杀胚作用足够大,就会引发自然流产,如果药物的作用轻微,强大的胚胎能够逃过一劫,不会发生某一组织器官的畸形或者缺陷。从妊娠第5周开始,胚胎进入迅速生长发育阶段,此时是药物致畸的极度敏感期,医生会根据妊娠用药的安全性分类、服用药物的剂量等因素,具体问题具体分析,而不是一概而论,统统建议女性去做人工流产。
  ……
  我们国家的法律是允许人工流产的,只要母亲提出申请,医疗机构就有义务提供流产和引产服务。28周之前,胎儿性命完全掌握在父母手中,在这样的国情之下,父母做出胎儿去留的决定之前,更应该得到专业和详细的咨询意见,尽量做出科学又不忘人性温暖和生命可贵的决定,才不会误伤腹中性命,也不给自己留下终生遗憾。

  因此,使用干扰素治疗的女性如果意外怀孕,是否终止妊娠应根据母亲的意愿,权衡利弊后决定。尤其是年龄较大尚未生育的女性,不仅要考虑药物对胎儿的影响,还要充分考虑到患者的生育年龄、流产风险和对将来生育的影响,权衡利弊后再为腹中胎儿的命运做出选择,千万不要盲目流产。


References

[1]    李海松. 当你拿到精液报告单. 大众健康. 2013. 332(2): 46-47.
[2]    Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology. 2007. 45(4): 1056-75.
[3]    Liver EAFTSOT. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012. 57(1): 167-85.
[4]    Yazdani BP, Matok I, Garcia BF, Koren G. A systematic review of the fetal safety of interferon alpha. Reprod Toxicol. 2011 .



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