今天我收到一位患者的来信，他怀疑自己服用替诺福韦出现肾损害，请我帮他算算肌酐清除率，看看是否需要调整替诺福韦的用药剂量。我借此问题写一篇博客，告诉那些有肾损害的乙肝患者如何调整抗病毒药物剂量。

乙肝病毒感染可引起乙型肝炎相关肾炎。使用抗病毒药物治疗不仅可以有效地抑制乙肝病毒复制，阻止肝病进展，而且也是治疗乙型肝炎相关肾病不可缺少的措施之一。另一方面，肾病患者、肾移植患者需要免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂是导致乙肝病毒再活动的重要原因之一，理论上应该在治疗前一个月开始抗病毒治疗，在用完最后一次免疫抑制药物后还要继续治疗12个月以上。

干扰素不良反应较多，慢性肾病的患者(尤其是血液透析患者和肾移植患者)对干扰素的耐受性很差，相对疗效也较差，安全性数据较少，且易导致肾移植患者出现急性排异反应，近年来已被核苷(酸)类药物取代。

乙肝病毒感染的慢性肾病患者抗病毒治疗首选恩替卡韦，因为恩替卡韦的抗病毒作用较强，耐药屏障较高，对肾脏影响较小。低病毒复制的乙肝病毒感染者(HBV DNA<10⁶ IU/ml)也可以选用替比夫定治疗，因为替比夫定有改善肾小球滤过率的报道，但要警惕耐药的发生。对于经治耐药的患者可以选择替诺福韦酯治疗，治疗期间严密监测肾功能。

核苷(酸)类药物在体内的清除主要是通过肾小球滤过和肾小管主动分泌，经肾脏排泄的。肾功能不全和血液透析的病人对药物代谢的速度减慢，需根据患者的肌酐清除率调整药物的剂量(见附表)。肌酐清除率的计算公式为：

从公式中可以看出，肌酐清除率受年龄、体重、性别和血清肌酐水平4种因素的影响。老年人和低体重患者无论血清肌酐是否异常，都应注意肌酐清除率的计算。透析患者的服药时间应选择在透析之后。

今天来信的病人为42岁男性，体重66公斤，血清肌酐水平为99 μmol/L。我按照公式算出他的肌酐清除率为80.2 ml/min。由于他的肌酐清除率≥50 ml/min，所以无须调整替诺福韦的剂量。至于他是否因服用替诺福韦出现肾损害，还要看他在治疗前的血清肌酐是多少，是否有血磷降低。如果治疗期间血清肌酐逐渐升高或/和血磷降低，则可能与服用替诺福韦有关，需要严密监测。

HBsAg阳性的肾移植患者应在移植前预先使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，在肾移植后应继续使用核苷(酸)类药物治疗，防止移植后乙肝病毒再活动和肝病进展。需要注意的是，在肾移植前的透析治疗期间每周给药1次；而肾移植后，肾功能恢复正常，则应恢复正常的给药剂量，以免药物用量过低而导致病毒耐药。