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有肾损害的乙肝患者如何调整抗病毒药物剂量?

今天我收到一位患者的来信,他怀疑自己服用替诺福韦出现肾损害,请我帮他算算肌酐清除率,看看是否需要调整替诺福韦的用药剂量。我借此问题写一篇博客,告诉那些有肾损害的乙肝患者如何调整抗病毒药物剂量。

乙肝病毒感染可引起乙型肝炎相关肾炎。使用抗病毒药物治疗不仅可以有效地抑制乙肝病毒复制,阻止肝病进展,而且也是治疗乙型肝炎相关肾病不可缺少的措施之一。另一方面,肾病患者、肾移植患者需要免疫抑制剂治疗,免疫抑制剂是导致乙肝病毒再活动的重要原因之一,理论上应该在治疗前一个月开始抗病毒治疗,在用完最后一次免疫抑制药物后还要继续治疗12个月以上。

干扰素不良反应较多,慢性肾病的患者(尤其是血液透析患者和肾移植患者)对干扰素的耐受性很差,相对疗效也较差,安全性数据较少,且易导致肾移植患者出现急性排异反应,近年来已被核苷()类药物取代。

乙肝病毒感染的慢性肾病患者抗病毒治疗首选恩替卡韦,因为恩替卡韦的抗病毒作用较强,耐药屏障较高,对肾脏影响较小。低病毒复制的乙肝病毒感染者(HBV DNA<106 IU/ml)也可以选用替比夫定治疗,因为替比夫定有改善肾小球滤过率的报道,但要警惕耐药的发生。对于经治耐药的患者可以选择替诺福韦酯治疗,治疗期间严密监测肾功能。

核苷()类药物在体内的清除主要是通过肾小球滤过和肾小管主动分泌,经肾脏排泄的。肾功能不全和血液透析的病人对药物代谢的速度减慢,需根据患者的肌酐清除率调整药物的剂量(见附表)。肌酐清除率的计算公式为:

从公式中可以看出,肌酐清除率受年龄、体重、性别和血清肌酐水平4种因素的影响。老年人和低体重患者无论血清肌酐是否异常,都应注意肌酐清除率的计算。透析患者的服药时间应选择在透析之后。

今天来信的病人为42岁男性,体重66公斤,血清肌酐水平为99 μmol/L。我按照公式算出他的肌酐清除率为80.2 ml/min。由于他的肌酐清除率≥50 ml/min,所以无须调整替诺福韦的剂量。至于他是否因服用替诺福韦出现肾损害,还要看他在治疗前的血清肌酐是多少,是否有血磷降低。如果治疗期间血清肌酐逐渐升高或/和血磷降低,则可能与服用替诺福韦有关,需要严密监测。

HBsAg阳性的肾移植患者应在移植前预先使用核苷()类药物抗病毒治疗,在肾移植后应继续使用核苷()类药物治疗,防止移植后乙肝病毒再活动和肝病进展。需要注意的是,在肾移植前的透析治疗期间每周给药1次;而肾移植后,肾功能恢复正常,则应恢复正常的给药剂量,以免药物用量过低而导致病毒耐药。




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