服药的乙肝妈妈能否母乳喂养(2)？-蔡晧东医生-财新网

近几年来，乙肝妊娠妇女抗病毒治疗或用抗病毒药物加强母婴阻断已经得到公认，并先后写入各国的乙肝指南。在这种形势下，服药治疗的乙肝妈妈在产后能否母乳喂养又成为倍受关注的问题。

我经常遇到一些服药的乙肝妈妈问我：我能不能停药喂奶？服着药喂奶是否安全？我能不能改成拉米夫定治疗喂奶？……

我也遇到一些乙肝妈妈告诉我：×××医生说吃阿德福韦可以喂奶，×××说吃替诺福韦可以喂奶，×××医生说必须停药才能喂奶……

我们应该怎样回答乙肝妈妈的这些问题呢？医生说话要有根据，要像协和医院的张羽医生那样把完整的信息告诉病人(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/321191600.html)。不能凭自己的想象，像告诉那么服药的男性病人不能生育那样，回答乙肝妈妈能否喂奶的问题。

2012年，我曾经写过一系列关于乙肝妈妈母乳喂养的博客，4年过去了，各国指南有什么建议呢？今天，综合各国指南，并参考国内外文献为服药治疗又想母乳喂养的乙肝妈妈们提出几点建议，供大家参考。

1. 各国指南的建议

2012年欧洲药病年会的《乙肝指南》建议：“尽管乳汁中可以检测出HBsAg，但这并不能作为HBsAg阳性母亲母乳喂养的禁忌证。”“但核苷(酸)类药物在哺乳期的安全性尚不明确。”我看欧洲的指南是不建议哺乳期母亲在服用核苷(酸)类药物期间喂奶的。

2015年美国肝病年会的《乙肝指南》指出：“哺乳期服用抗病毒药物母亲所生婴儿的长期安全数据不充分……这些抗病毒药物很少经母乳排出，不大可能导致显著毒性。婴儿低水平(药物)暴露的未知风险应与母亲进行沟通。”我从美国指南中看出对于服用核苷(酸)类药物的母亲母乳喂养比以前有所放松，认为对婴儿可能影响不大，可以母乳喂养，但婴儿长期跟着妈妈服用低水平的药物有无风险尚不能明确。

2015年世界卫生组织《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》建议：“在发展中国家没有更好可替代的喂养方法时可以服用替诺福韦哺乳。”从世界卫生组织的建议中我感觉：如果有更好的办法喂养，服药妈妈就别用母乳喂养。但在发展中国家，可能有些妈妈无条件买奶粉，那就可以在服用替诺福韦治疗的情况下喂孩子母乳。

2015年中国《乙肝指南》指出：“停药后可以母乳喂养。”我国指南看来最保守，不建议母亲在服药过程中喂奶。

2. 我的几点建议

综合上述研究和各国指南的意见，对服药妈妈哺乳期母乳喂养有以下建议：

①需要长期治疗的乙肝母亲不建议冒着停药导致肝病加重的风险而停药喂奶。对于非常需要母乳喂养的母亲宁肯服药喂奶也不要放弃自己的治疗停药喂奶。因为正像美国指南中所说，“这些抗病毒药物很少经母乳排出，不大可能导致显著毒性。”而停药后造成的肝病加重不仅危害母亲的健康，也使得母亲在肝功能异常的情况下需要使用更多的药物治疗，更加难以喂养婴儿。

②尽管拉米夫定在哺乳期比较安全，但它的耐药性将可能给母亲今后的治疗造成更大麻烦，不建议服用恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦的母亲为了给孩子母乳，自行换用抗病毒作用偏弱的拉米夫定治疗。在更换治疗前应请有经验的医生评估后决定。

③孕晚期服药的免疫耐受期母亲产后可停药母乳喂养，但需要严密监测肝功能，ALT异常的母亲不建议哺乳。

④替诺福韦对骨骼的影响主要是导致血磷降低，服用替诺福韦的母亲的哺乳期需要注意监测血磷和血钙，并可通过适当补磷，防止药物对婴儿骨骼发育的影响。

⑤混合喂养虽然不如纯母乳喂养好，但在一定程度上能保证母亲的乳房按时受到婴儿吸吮的刺激，从而维持乳汁的正常分泌，婴儿每天能吃到2～3次母乳，对婴儿的健康仍然有很多好处。对于需要服药治疗的乙肝妈妈，混合喂养还可以在一定程度上减少婴儿通过哺乳摄取母亲的治疗药物，从而减少药物对婴儿的影响。

⑥这些药物可能对婴儿的影响不大，但长期婴儿药物暴露的风险尚不明确，尤其是母婴阻断失败的婴儿长期母乳中低水平药物暴露可能对今后的治疗产生影响，服药母亲母乳喂养需确保母婴阻断成功，并权衡利弊后决定。