有一位乙肝患者来信说自己以前曾用拉米夫定治疗，拉米夫定耐药后改用阿德福韦治疗，现在阿德福韦也耐药了，问我怎么办？

我建议他选择阿德福韦与拉米夫定或恩替卡韦联合治疗，或者改用替诺福韦治疗。但他今天来信问，如果继续服阿德福韦会怎样？

病毒耐药是一个逐渐发生的过程。为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程，医生们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段(如图)。

在病毒耐药的初期HBV DNA，只有部分病毒对药物产生抗药性，病毒复制量较低，改变治疗后很容易抑制住病毒的复制，而且以后也不容易再次发生耐药。但如果体内的大多数病毒都耐药了，HBV DNA反弹到治疗前的水平，药物抑制病毒复制就困难多了，很可能导致病毒再次耐药。不仅如此，当HBV DNA反弹到一定水平时，肝病可再次加重，导致肝病进展，肝脏再次遭受病毒的破坏，加重肝脏纤维化。

因此，耐药后的“挽救治疗”的时机最好在HBV DNA刚刚开始反弹，ALT尚未升高时就开始实施，“挽救”得越早，效果越好，将来的耐药率越低。药物的选择应尽量避免单药序贯治疗，避免与耐药位点相同的药物联合治疗。