5月20日国家卫计委向社会公布了首批国家药品价格谈判结果，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯降价67%。这一大好消息使许多乙肝患者非常高兴，纷纷来信问我：能不能使用替诺福韦治疗。今天我就谈一谈哪些正在治疗的乙肝患者可以换用替诺福韦治疗？

①核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用替诺福韦。

以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上3种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，很容易再次导致耐药，因此只好让患者同时使用两种药物治疗。别看替诺福韦是阿德福韦的小弟弟，但它的抗病毒作用可比阿德福韦强很多，治疗1年的患者HBV DNA检测不出的患者是阿德福韦的1倍以上。而且，替诺福韦与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦没有相同的耐药位点。现在，替诺福韦降价了，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者直接换用替诺福韦单药治疗就OK啦！不仅减少了患者的服药负担，还降低了不良反应发生的风险。

②正在联合治疗的患者可以换用替诺福韦。

一些患者在前几年的治疗中已经发生耐药，正在服用拉米夫定+阿德福韦、恩替卡韦+阿德福韦，或者替比夫定+阿德福韦联合治疗。如果这些患者在联合治疗期间病毒应答良好，HBV DNA保持在可检测值的下限，换用替诺福韦单药治疗，肯定仍然可以保持良好的疗效。换药后，病人的服药负担减少，而且阿德福韦的肾毒性比替诺福韦更明显，还可以减轻药物对肾小管的毒性。

③正在使用恩替卡韦每日2片治疗的患者可以换用替诺福韦。

有些患者在拉米夫定耐药后换用恩替卡韦每日2片治疗。因为拉米夫定与恩替卡韦有相同的耐药位点，在拉米夫定耐药后，体内的乙肝病毒对恩替卡韦的敏感性也会明显降低，如果每日只服1片恩替卡韦，很容易发生耐药，必须把剂量增加1倍，按每日2片剂量服用。即使这样，仍有40%的患者在4～5年后发生耐药。因此，这些患者换用替诺福韦更为合适。

④阿德福韦单药治疗应答不佳的经治患者可以换用替诺福韦。

阿德福韦的抗病毒作用较弱，单药治疗有许多患者的应答不佳，HBV DNA一直没有转阴。这些患者若不及时改变治疗方案，则势必造成病毒耐药。如果是初治患者，以前用没有用过拉米夫定等核苷类药物治疗，当然换用恩替卡韦更佳。但如果是经治患者，以前用过拉米夫定等核苷类药物，换用恩替卡韦容易发生耐药，不如换用替诺福韦。

⑤正在使用其他核苷(酸)类药物治疗，准备怀孕的女性患者可以换用替诺福韦。

正在使用其他核苷(酸)类药物治疗的女性患者不能因为怀孕中断治疗，中断治疗往往会导致肝病加重，需要换用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦这三种在怀孕期间比较安全的药物，一边治疗一边生育。但是，拉米夫定容易导致耐药，替比夫定耐药率只是略低于拉米夫定，有导致肌酸激酶升高的副作用，而且由于替比夫定不能治疗艾滋病，在妊娠妇女中安全性数据较少。替诺福韦和替比夫定一样属于妊娠安全程度B级的药物，且不容易产生耐药，在全球艾滋病和乙肝妊娠妇女中有较多的安全性数据，因此，正在使用其他核苷(酸)类药物治疗，准备怀孕的女性患者换用替诺福韦治疗更为安全有效。

替诺福韦降价！我国是乙肝高流行地区，肯定有许多人需要服用替诺福韦治疗，病人的问题还有很多。我近几天会逐渐在博客中写出来，敬请大家关注。