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替诺福韦降价了(3):哪些病人别盲目用?

520日国家卫计委向社会公布了首批国家药品价格谈判结果,其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯降价67%。这一大好消息使许多乙肝患者非常高兴,纷纷来信问我:能不能使用替诺福韦治疗。今天我就谈一谈哪些正在治疗的乙肝患者不要盲目选用或换用替诺福韦?

①不该治疗的乙肝病毒感染者不要盲目使用替诺福韦治疗。

肝功能正常的乙肝病毒携带者,如果不符合或者没有达到我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐的抗病毒治疗适应证,不要盲目使用替诺福韦治疗。前两天,一位HBV DNA阴性的乙肝小三阳感染者来信问我:“听说国外一些患者使用替诺福韦达到了表面抗原转阴,我能不能使用替诺福韦治疗呢?”替诺福韦和其他核苷()类抗病毒药物一样,需要长期治疗,尽管在国外的临床研究中,有的患者表面抗原转阴,那只是小概率的事情。在国外的临床研究中,经过8年替诺福韦酯治疗,HBeAg阳性患者的HBV DNA低于检测下限(< 400拷贝/ml)比率为98%HBeAg血清学转换率为31%HBsAg消失率为13%。可能比其他抗病毒药物表面抗原阴转率稍稍高一点,但不符合抗病毒治疗适应证的乙肝病毒携带者没有必要为这一点小概率事件使用替诺福韦治疗,非活动期的乙肝病毒携带者不治疗每年也有一定比例的感染者表面抗原自然转阴。

②正在使用其他核苷()类药物治疗,应答很好的患者不必为追新换用替诺福韦治疗。

正在使用恩替卡韦、阿德福韦等其他抗病毒药物治疗的患者,如果治疗应答很好,HBV DNA一直保持在检测不到的水平,没有必要为追新换用替诺福韦治疗。有些患者长期服用后,出现厌烦情绪,希望使用更好的药物早早结束治疗。但是,替诺福韦并非神药,它和其他核苷()类药物一样,只能达到长期抑制病毒复制的作用,并不能在短时间内把乙肝病毒彻底清除。所以国外的临床试验才会得出上面所说的8年研究结果。而且,短期内还不会有更新的抗乙肝病毒新药上市。如果目前的治疗药物效果很好,还不如维持目前的治疗,把替诺福韦留作以后的备选药物,万一需要时还能有药可选。去年,我还碰到一件比较极端的事情。一位乙肝孕妈妈本来服用拉米夫定效果很好,听说国外推荐替诺福韦在怀孕时服用,非要换用替诺福韦,结果刚刚换药没两天,就出现过敏反应,导致全身皮疹,不得不到医院治疗。当然,核苷()类药物导致过敏反应是非常罕见的,但本来治疗得好好的,非要追新换药,却给自己制造了麻烦,有些得不偿失。所以,正在使用恩替卡韦、阿德福韦等其他抗病毒药物治疗的患者,如果治疗应答很好,别盲目追新换用替诺福韦治疗。

③既往使用阿德福韦出现肾损害的患者,慎换替诺福韦治疗。

阿德福韦和替诺福韦属于同类,都有导致肾损害和血磷降低的风险,引起肾毒性的机制也是相同的。尽管替诺福韦肾损害比阿德福韦少见,但是,既往在使用阿德福韦治疗过程中出现了肾损害的患者,换用替诺福韦也照样会出现肾损害。除非万不得已,不要选择替诺福韦治疗。必须使用替诺福韦治疗的患者应在有经验的医生指导下,根据患者的肾功能状况和肌酐清除率,调整替诺福韦的剂量,在医生的严密监测下谨慎使用。

替诺福韦降价!我国是乙肝高流行地区,肯定有许多人需要服用替诺福韦治疗,病人的问题还有很多。我近几天会逐渐在博客中写出来,敬请大家关注。





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