5月20日国家卫计委向社会公布了首批国家药品价格谈判结果，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯降价67%。这一大好消息使许多乙肝患者非常高兴，纷纷来信问我：能不能使用替诺福韦治疗。今天我就谈一谈乙肝患者在服用替诺福韦时应注意哪些问题？

①替诺福韦的治疗剂量是多少？每天何时服药最佳？

成人服用替诺福韦酯的剂量为300 mg，每日1次。在进食高脂肪餐后服用替诺福韦酯可增加药物的生物利用度，提高血药浓度。但普通饮食后服药与空腹服药比较，药物的吸收和利用无明显差异。因此，一般情况下患者可以不考虑饮食对药物的影响，空腹或餐后服药都可以。疗效差的患者可以在高脂肪餐后服药，提高药物的生物利用度和血药浓度。而有肾损害的病人不宜与高脂肪餐时服用，以免增加血药浓度，使肾损害加重。

②哪些药物与替诺福韦有相互作用，不能一起服用？

替诺福韦与阿德福韦属于同类药物，且有相同的肾毒性，这两种药物一起服用会相互影响药物在肾脏的清除和排泄，增加肾损害的风险，因此不能联合应用。

替诺福韦与治疗丙型肝炎的药物——雷迪帕韦有相互作用，雷迪帕韦可增加替诺福韦的血药浓度，导致替诺福韦的肾毒性增加。乙型肝炎与丙型肝炎共感染的患者在使用含有雷迪帕韦的“吉二代”复方制剂治疗丙型肝炎时，不要使用替诺福韦治疗。

替诺福韦酯与部分治疗艾滋病的药物(如：去羟肌苷)有相互作用，同时服用可能相互增加不良反应的风险，应在医生的指导下用药并注意监测。

③患者在使用替诺福韦治疗前应注意哪些问题？

在治疗前，患者应该进行一些相关的“基线”检查。基线检查就是治疗期间需要观察的指标治疗前的水平，医生根据其在治疗后的变化判断疗效和发现不良反应。替诺福韦治疗前的基线检查包括：乙肝血清学检查(乙肝五项)、HBV DNA、肝功能、肾功能、电解质(钾、钠、钙、磷)、尿常规和血细胞检查等。乙肝血清学检查(乙肝五项)、HBV DNA、肝功能等检查可作为以后判断疗效的依据。肾功能、电解质(钾、钠、钙、磷)、尿常规等检查可作为以后观察不良反应的依据，治疗前有肾损害的患者、治疗前有明显低磷血症、低钾血症和低钙血症的患者慎用替诺福韦治疗。

④患者在使用替诺福韦治疗期间应注意哪些问题？

替诺福韦与其他核苷(酸)类药物一样，对初治患者或HBV DNA反弹的再治疗患者在开始治疗的3个月内有20%的患者在HBV DNA下降的同时出现一过性ALT升高。这是正常的治疗初期反应，继续治疗后，随着HBV DNA继续下降，肝功能自动恢复正常。患者只需要注意监测肝功能，如果ALT过高，或出现肝炎相关症状，可以给予适当的保肝、抗炎及对症治疗。

替诺福韦与阿德福韦一样，对肾小管有潜在的毒性，其毒性与药物剂量相关。肾小管的主要功能是重吸收。替诺福韦可使肾小管对磷、钙、钾、尿酸、葡萄糖和小分子蛋白质等物质的重吸收减少，导致血中的磷、钾、钙等物质减少。血磷降低后可引起骨质疏松，骨软化。尽管其发生率不高，治疗5年，血清肌酐升高的发生率大约0.5%～2.8%，血磷降低的发生率大约4%，但在替诺福韦治疗期间仍然需要定期监测血清肌酐和血磷，发现不良反应，及时调整药物剂量或给予补磷治疗。

替诺福韦降价！我国是乙肝高流行地区，肯定有许多人需要服用替诺福韦治疗，病人的问题还有很多。我会更密切地注意大家在应用中的问题，及时在博客中回答，敬请大家关注。