最近，有几位母婴阻断失败的乙肝妈妈总是问我这个问题：“我的孩子是怎样感染的乙肝病毒？”“是宫内感染，还是产时感染，或是产后感染？”“为什么孩子出生时没有检查出来，甚至出生一个月时检查还有抗体，怎么后来又被诊断为母婴阻断失败？”

    乙肝母婴传播阻断失败的主要原因是什么？

    乙型肝炎的母婴传播有三个途径：宫内感染、产时感染和产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染；产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染；产后感染实际上属于乙肝病毒的“水平传播”，主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。   

    但在目前已经使用了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的母婴传播阻断措施后，阻断失败的主要原因是宫内感染。这是因为新生儿出生后立即注射了乙肝免疫球蛋白会有效地清除母亲在分娩过程中污染到新生儿体内的病毒，保护新生儿免遭乙肝病毒感染。而且，乙肝免疫球蛋白的保护作用可以持续至少42～63天，4个月后基本清除[1, 2]。而此时，新生儿已经接种了两针乙肝疫苗的接种，大约有80%～95%的婴儿已经通过自己的免疫系统产生了抗体[3]，完全能力抵御产后与母亲密切接触导致的乙肝病毒感染。因此，目前的母婴传播阻断失败病例基本上都属于宫内感染所致。

    如何诊断乙肝病毒的宫内感染？

    目前还没有统一的标准用来诊断乙肝病毒的宫内感染。一般认为，出生时新生儿HBsAg和HBV DNA同时阳性，且持续到出生1个月后仍为阳性的新生儿基本上可以确定为乙肝病毒的宫内感染了。但是近些年来发现，这种诊断标准常常会漏掉许多因宫内感染所致的母婴传播阻断失败的病例。这是因为部分新生儿虽然在子宫内已被母亲的乙肝病毒感染，但血清学感染标志却表现为阴性，形成所谓的乙肝病毒“潜隐性状态”[4, 5]。

    由于胎儿免疫系统尚未成熟，肝细胞也未充分发育，尽管胎儿在子宫内已经感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的复制能力较低，对HBsAg的表达水平也较低；再加上新生儿出生时立即注射了乙肝免疫球蛋白，而来自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎儿HBsAg表达和产生有效的免疫反应。所以，有些乙肝病毒宫内感染的新生儿，尤其是临近分娩期的宫内感染，常常表现为HBsAg或/和HBV DNA的“假阴性”，被医生们称为乙肝病毒“潜隐性状态”。随着新生儿肝细胞发育逐渐成熟，乙肝免疫球蛋白和来自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潜隐性状态”的乙肝病毒开始复制和表达，HBsAg和HBV DNA才逐渐转为阳性。

    宝宝阻断失败，反复打乙肝免疫球蛋白能挽救吗？

    前几个月，我曾经收到一位乙肝母亲的来信，说她的宝宝在出生后医生曾怀疑孩子阻断失败。为了挽救孩子，在孩子1岁以内，她先后给孩子打过6次乙肝免疫球蛋白，期间多次给孩子取血检查，孩子抗体最高达到300 mIU/ml以上，但1岁以后检查，仍然阻断失败。她问我：“有抗体了为什么还被感染？这是为什么呢？”

    我告诉她：她的孩子肯定是宫内感染。如果是产时感染或产后感染，打了那么多乙肝免疫球蛋白，病毒早就被清除了。但是，乙肝病毒宫内感染则不同。乙肝病毒宫内感染后，已经在胎儿的肝细胞内扎下了“根”，形成了cccDNA。这种情况下，出生后注射再多的乙肝免疫球蛋白也不可能清除病毒了，只能延长新生儿体内乙肝病毒“潜隐性状态”的时间，到1岁以后仍然被检测出携带乙肝病毒。而且，反复注射乙肝免疫球蛋白还有可能造成乙肝病毒的变异，甚至因频繁注射抗体，影响其他疫苗的免疫效果或导致其他副作用。

    许多乙肝妈妈总是急于给孩子抽血，然后来信问我：“我的孩子阻断成功了吗？”我总是回答说：“别急，等打完3针乙肝疫苗后1个月检查才能最后确定。”我以前写过这样一篇博客：“我的宝宝是乙肝母婴阻断失败吗？(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/181297545.html)”说的是孩子出生时血液中检测到少量乙肝病毒HBsAg和HBeAg很可能是母亲体内病毒污染造成的一过性阳性，以后会逐渐消失。今天这篇博客又告诉大家，出生时新生儿血液中没有检测到乙肝病毒，也可能是乙肝病毒“潜隐性状态”导致的乙肝病毒检测假阴性。如果孩子阻断失败，乙肝妈妈也不要盲目治疗，以免导致病毒变异或其他伤害孩子健康的问题。

参考文献：

[1]Scheiermann N, Kuwert EK. Uptake and elimination of hepatitis B immunoglobulins after intramuscular application in man. Dev Biol Stand. 1983. 54: 347-55.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组. 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版). 中华妇产科杂志. 2013. 48(2): 151-154.

[3]Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J. 疫苗可预防疾病：流行病学和预防(第12版). 2012. 第1版. 北京. 人民卫生出版社. 72.

[4]肖小敏, 郦爱贞, 刘东洋等. 新生儿乙型肝炎病毒血清标志物检测及其转归. 中国实用儿科杂志. 2009. (01): 31-33.

[5]郦爱贞, 肖小敏. 乙肝病毒宫内感染临床诊断标准的探讨. 中国妇幼保健. 2007. (04): 475-477.

[6]白淑芬, 杨立新, 吴岷岷, 唐迅. 乙型肝炎病毒感染孕妇及其新生儿血清乙肝病毒标志物表现模式分析. 中华实用诊断与治疗杂志. 2011. 25(9): 932-933.

[7]肖小敏, 郦爱贞, 刘东洋等. 新生儿乙型肝炎病毒血清标志物检测及其转归. 中国实用儿科杂志. 2009. 24(1): 31-33.