财新传媒
位置:博客 > 蔡晧东 > 乙肝病毒感染者发现肝功能异常后应立即治疗吗?

乙肝病毒感染者发现肝功能异常后应立即治疗吗?

    最近,我收到两位病人的来信,说自己是乙肝“大三阳”病毒携带者,但最近发现肝功能升高,医生建议他们开始抗病毒治疗。他们来信问我:“我能观察一段时间再用抗病毒药物吗?”我回答他们:“可以。”   

    乙肝“大三阳”感染者可以观察一段时间

    我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:“在HBV感染自然史中,部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻,可出现自发的HBeAg血清学转换,ALT恢复正常。因此,对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者可以先观察3~6个月,如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高,再考虑开始抗病毒治疗。” 

    根据乙肝病毒感染的自然史,e抗原阳性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然发生ALT升高,通常是免疫清除的发生。对于HBeAg阳性的患者,有些可能会发生自发性HBeAg血清学转换。对于发生了自发性HBeAg血清学转换的患者,则不需要再抗病毒治疗了。

    但是,自发性HBeAg血清学转换的发生率较低,只有大约1.1%~9%[1, 2]。一般来说,年龄较轻,ALT较高(>150 U/L),且HBV DNA和HBeAg动态观察下降较快的患者,预测自发性HBeAg血清学转换的可能性较大。因此,对于年龄较轻、HBeAg阳性且没有肝硬化的患者,可以观察一段时间,监测ALT、HBV DNA和HBeAg,看看是否能发生自发的HBeAg血清学转换。如果发生HBeAg血清学转换,说明感染者已经进入非活动期,大多数预后较好,可不必治疗。但是,年龄>30岁,持续ALT升高,HBV DNA和HBeAg水平没有下降趋势者,自发性HBeAg血清学转换的可能性较小,应该尽早给予抗病毒治疗。

    根据我的经验,一般观察1~2个月便可以看出。如果在1~2个月内,HBV DNA不下降者,自发性HBeAg血清学转换的可能性较小。还有,ALT较低(<150 U/L)的患者,体内免疫清除的力度往往不够,不能有效地抑制病毒,自发性HBeAg血清学转换的可能性也较小。另外,有些乙肝病毒感染者检查的频率不够,1年才检查一次,偶然发现的ALT升高,但实际上肝功能异常早已发生,这类患者大多不可能出现自发性HBeAg血清学转换,等待下去往往导致肝脏更严重的损伤和纤维化,应该及时抗病毒治疗。

    乙肝“小三阳”感染者发现肝功能异常应及时治疗

    对于e抗原阴性的乙肝病毒感染者,一旦出现肝功能异常,HBV DNA升高,则应立即开始抗病毒治疗,不应该拖延或观察。

    HBeAg阴性的慢性乙型肝炎属于乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活动期。乙肝病毒为了“逃逸”免疫系统的攻击,想出办法“乔装打扮”一番,把免疫系统认识的e抗原去掉,使自己变了样子,成为一种前C区或C区的变异的病毒。病毒变异后,在感染者的血清中不能检测出e抗原,但病毒还具有复制能力,乙肝病毒DNA阳性,感染者常伴有持续性或间歇性血清氨基转移酶升高。这类患者一般年龄较大,尽管ALT和HBV DNA水平往往低于HBeAg阳性慢性乙型肝炎,ALT会持续波动,自发性缓解的可能很小,而且其肝脏病变常是在经过免疫清除期肝脏病变的基础上发生,往往更严重,如果不及时治疗,常常会发展成肝硬化,甚至发生肝癌。因此,我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗指征更宽,一旦出现ALT升高或符合慢性乙型肝炎治疗的适应证则立即开始治疗。

参考文献:

[1]Yapali S, Talaat N, Fontana RJ, Oberhelman K, Lok AS. Outcomes of patients with chronic hepatitis B who do not meet criteria for antiviral treatment at presentation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015. 13(1): 193-201.e1.

[2]Song BC, Cho YK, Jwa H, et al. Is it necessary to delay antiviral therapy for 3-6 months to anticipate HBeAg seroconversion in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B in endemic areas of HBV genotype C. Clin Mol Hepatol. 2014. 20(4): 355-60.




推荐 11