在我国，由于拉米夫定上市较早，许多服用过拉米夫定的乙型肝炎病人对拉米夫定产生了耐药。而替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定有相似的耐药位点，对拉米夫定耐药的患者只能选择阿德福韦或替诺福韦治疗。但是，这两种药物都有一定的肾毒性，少数患者的肾脏遗传性对这两种药物的排泄存在缺陷，从而导致肾毒性增加，肾小管损伤，血清肌酐升高，血磷降低，严重者表现为骨质疏松、骨软化和范可尼综合征(Fanconi’s 综合征)。

尽管替诺福韦比阿德福韦的肾毒性较小，但是，对以往服用阿德福韦已经发生了肾小管损伤的患者，换用替诺福韦并不能缓解或减轻患者原有的肾小管损伤，还可能使肾小管损伤进一步加重。怎么办呢？

药物研究的科学家们对现在的替诺福韦的化学结构进行了改进。目前上市的替诺福韦全称为富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，英文缩写：TDF)，经过科学家们的改进，TDF的换代产品——TAF在美国获批上市。TAF是富马酸替诺福韦艾拉酚胺(tenofovir alafenamide fumarate)的英文缩写。别看两者都是替诺福韦，但“TAF”的治疗剂量仅为“TDF”的1/10，即可达到“TDF”相同的抗病毒疗效，而且大大降低了药物对肾脏毒性。

最近，法国医生在《艾滋病》杂志上报道了首例既往服用阿德福韦发生肾小管损伤的患者换用TAF后，肾损伤好转。这是一位56岁艾滋病与乙肝病毒共感染的患者，以前他用过拉米夫定，因此对拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都产生了耐药性。医生对他进行诊治时，他的肝纤维化属于F2级，肝功能异常，乙肝病毒的复制量高于10的8次方，医生为他选择了阿德福韦治疗。在使用阿德福韦治疗1年以后，患者的肾脏出现了问题。他的血清肌酐升高到150 μmol/L，血磷降低，骨密度降低，尿蛋白增加，被医生诊断为范可尼综合征。不得已，他停止了阿德福韦治疗。停药后，他的乙肝病毒再次活动，HBV DNA又反弹超过10的7次方。这次，法国医生帮他选择了新型的替诺福韦制剂TAF治疗。5个月后，他的肾功能恢复，骨密度增加，范可尼综合征好转，HBV DNA下降，ALT恢复正常。

这个例子给以往已经发生肾小管损伤的患者带来了希望。目前，TAF在我国的临床试验已经进行到第2年，不久也会在我国上市。我先把我看到的这篇病例报告写出来与大家分享。