上周四下午，一位男性病人找我看病。他首先向我介绍病情，说自己是乙型肝炎，服用拉米夫定治疗9年，一直保持HBV DNA在检测值下限，疗效很好。但是，最近3个月连续检查两次，HBV DNA都反弹到了10的3次方。他问我下一步应该如何治疗？

我建议他换用替诺福韦。他问我：“可是，我看了几位医生，他们的推荐都不同。有的建议我换用或加用阿德福韦，还有的建议我换用恩替卡韦，当然也有和您的意见一样的。还有的医生让我先检测一下耐药位点，再决定用药。这么多不同的建议，我不知道听谁的好了。所以我又挂了您的号，想听听您的建议。”

我告诉他：目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方，此时进行耐药位点的检测，尽管存在耐药，但由于耐药病毒太少了，很有可能检测不到。不过，你已经两次检查HBV DNA都反弹了，可以判断为耐药。早期发现耐药，早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。你的HBV DNA刚刚开始反弹，此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点，存在交叉耐药性。拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了，也有可能发生耐药。我们的临床试验显示，拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦，即使把药物剂量加倍，5年后仍有40%的患者发生耐药。

病人又问我：那是单用阿德福韦治疗好呢？还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好呢？

我告诉他：虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点，一旦阿德福韦耐药，其他药物的疗效都将减弱。所以，在以往的研究中发现，拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后，再次耐药的发生率较高；而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。

病人说：那为什么你不推荐我使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢？

我回答说：拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物，而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好，而且只需要吃一种药物，不仅价格便宜，而且可以减少不良反应的发生。

病人问我：那我能不能先用拉米夫定+阿德福韦联合治疗，把替诺福韦留着，以免以后再耐药了没药可选。

我告诉病人：一是替诺福韦的耐药发生率很低，在国外8年的临床研究中，未检测到耐药病毒株。但是，阿德福韦与替诺福韦有交叉耐药性，如果阿德福韦耐药了，很可能使替诺福韦的疗效降低。

经过我的解释，病人终于决定换用替诺福韦治疗了。临走时，病人对我说：“谢谢您！看了那么多医生，您是给我讲得最清楚的一位！”