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乙型肝炎患者何时需要核苷(酸)类药物联合治疗

核苷(酸)类药物联合的原则是“无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合”。也就是说,拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦其中之一,与阿德福韦酯或替诺福韦酯其中之一联合。因为拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦属于核苷类药物,阿德福韦酯和替诺福韦酯属于核苷酸类药物,它们之间无交叉耐药位点。

联合治疗有两种情况:一是初始联合(即一开始抗病毒就联合用药),二是耐药后联合。

我国新发布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中谈到对核苷(酸)类药物联合治疗时说:“关于联合治疗:对合并HIV感染、肝硬化及高病毒裁量者,宜选用强效低耐药的药物,或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。”

联合治疗可增加抗病毒的疗效,且减少耐药的发生。但是,目前上市的药物无论其抗病毒作用多么强大,都不能把乙肝病毒从体内完全清除,只能是抑制病毒的复制。12%的病人早期即可获得满意疗效,在治疗两年后停药,并保持持久的疗效;88%的病人常常需要5年,甚至更长时间的治疗。长期联合用药,病人的经济负担可想而知。另外,“是药三分毒”,联合用药也有可能增加不良反应发生的风险。因此,不是所有患者都需要联合治疗。

2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中提出三类患者可以初始选择联合治疗:一是艾滋病感染者,因为艾滋病感染者常常同时使用或将来有可能进行被比喻为“鸡尾酒”的“高效抗逆转录病毒治疗”,这种治疗中选择的某些药物也具有抗乙肝病毒作用,有可能导致乙肝病毒的耐药。因此,艾滋病感染者最好有时需要联合治疗(见第120条:乙型肝炎与艾滋病合并感染的患者应如何治疗)。二是肝硬化患者,因为肝硬化患者的肝脏已经被病毒破坏得不堪一击了,一旦发生耐药,常会导致肝衰竭,为了减少耐药的发生,可以选择联合治疗。三是HBV DNA复制量较高的患者,这类患者治疗6个月或1年时,病毒DNA常常不容易转阴,将来容易发生耐药,因此也可以考虑选择联合治疗。但联合治疗也需要因人而异。

但我国2010年《慢性乙型肝炎防治指南》非常强调耐药后联合用药。因为,已经有研究证明,对一种药物耐药后,改用一种药物单药治疗有可能产生更多种类的耐药病毒,因此建议在一种药物耐药后“尽量避免单药序贯治疗”。



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