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最近看到《中国医学论坛报》上刊登一篇亚太地区肝病年会上的摘要《对替诺福韦长期治疗的慢性乙肝伴肝硬化患者,减轻体重有利于肝纤维化的改善》,想起写这篇博客,提醒乙肝患者在抗病毒治疗的同时也要注意控制体重。

这是韩国一项有关替诺福韦治疗乙型肝炎肝硬化的研究[1]。在这项研究中,作者发现肥胖的患者(高体重指数)是影响替诺福韦疗效的重要原因。因此,作者鼓励患者在服用替诺福韦治疗乙肝的同时,调整生活方式,减肥,降低体重指数。为此,作者进行了长达3年的观察。3年后,作者发现这些患者的肝脏弹性指标明显好转,从3年前的14.7 kPa降低到8.7 kPa,脂肪受控衰减指数和体重指数也明显降低。说明乙肝患者边治疗边控制体重更有利于肝脏纤维化的改善。

这个研究结果我也有相同的感受。在几年前,我对阿德福韦临床试验中的病例进行总结,想找一下影响阿德福韦疗效的相关因素。在总结患者体重指数和体重对疗效影响时,我发现阿德福韦治疗2年仍无应答的患者中53%的患者体重指数>25%80%的患者体重≥70kg。所以,我认定肥胖和超重会影响阿德福韦的疗效,因此在后来的临床治疗中,我对肥胖和超重的患者很少推荐使用阿德福韦,建议使用恩替卡韦。

但恩替卡韦治疗的患者如果不注意控制体重,也会影响肝病的恢复。我们一项长达10年恩替卡韦的临床试验中,有一位患者非常典型。他加入我们科研的时候还是个学生,又瘦又小,由妈妈带来参加恩替卡韦临床试验。治疗初期的效果很好,HBV DNA阴转,肝功能恢复,几年后达到了e抗原血清转换,成为乙肝“小三阳”,肝纤维化也明显改善。但他毕业后,参加了工作,被分配到一个经常需要应酬的岗位,常常在外就餐,体重突飞猛进地长了起来。一次随访时我们发现,他的转氨酶升高到300多,但乙肝病毒的指标并没有恶化。为了找到引起这位患者肝病加重的原因,我们为他做了肝穿刺检查,结果发现他的肝细胞内布满脂肪,脂肪含量高达50%以上,严重的脂肪肝不仅使他的肝功能升高,而且导致了他的肝脏明显纤维化。

我也有一些患者在治疗中减肥,改善疗效的例子。一位患者最初因抗病毒效果不好,不得不受用拉米夫定+阿德福韦联合治疗。尽管HBV DNA受到抑制,但肝功能改善并不明显,表面抗原和e抗原也一直坚挺不降。B超发现患者有中度以上的脂肪肝。我鼓励患者控制饮食,增加运动,减轻体重。患者的依从性很好,坚持治疗和锻炼。经过10年多的治疗,目前患者脂肪肝完全消失。不仅如此,患者已发生e抗原血清转换,表面抗原也逐渐下降,今年复查的时候,表面抗原已降低到几乎检测不出,很快就要完全消失了。他对他的治疗也越来越有信心。

以上例子都说明:脂肪肝也是导致肝纤维化的重要原因,乙肝患者在治疗过程中注意减肥,控制体重,可明显改善疗效,减轻肝纤维化。

 

 

 

References

 

[1]       Chon YE, Hwang SK, Rim KS, et al. High body mass index hinders fibrosis improvement in patients receiving long term tenofovir therapy in chronic hepatitis B with liver cirrhosis. Hepatol Int. 2017. 11(Suppl 1): S706.

 

 

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蔡晧东

蔡晧东

986篇文章 4年前更新

北京地坛医院主任医师。从事传染病临床工作30多年,近10多年来一直参与肝病新药的临床研究,参加了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、长效干扰素和普通干扰素等多项国内和国际多中心临床试验,在慢性乙型肝炎抗病毒治疗方面(尤其是乙型肝炎育龄女性用药方面)有丰富的经验。1993年起参与药物不良反应工作;1999年起参与《药物不良反应杂志》编辑工作,任《药物不良反应杂志》编委、副主编;2008年起被北京市药品不良反应监测中心聘为上市后药品安全性监测与再评价的特聘专家。

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