近日，国家食品药品监督管理总局批准盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦软胶囊进口上市，用于成人慢性丙型肝炎的联合治疗。这是在我国首次上市的丙型肝炎直接抗病毒药，我国的丙型肝炎病毒(简称：丙肝病毒)感染者终于迎来了无干扰素治疗时代。为了使大家了解这两种新药，我准备写出系列博客，对两药分别进行详细的介绍。

尽管达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗基因1b型丙肝病毒感染者的总体疗效接近90%，但仍有10%～15%的患者治疗失败。哪些因素可能影响达拉他韦和阿舒瑞韦的疗效呢？影响达拉他韦和阿舒瑞韦抗病毒疗效的因素有很多，如：年龄、病毒载量、肝硬化、病毒耐药和病人治疗的依从性等，其中最主要的影响因素是病毒耐药。

丙肝病毒属于RNA病毒。与DNA病毒的复制相比较，RNA病毒基因在复制过程中经常会发生“拼写错误”。因此，RNA病毒的变异速度比DNA病毒快100万倍。丙肝病毒就属于这种容易变异的RNA病毒。丙肝病毒复制周期短，速度快，每天可以复制出10的12次方个子代病毒颗粒，而且在病毒的包膜蛋白上存在着一个高度变异区域，极易发生变异。在这种高复制率+高变异性的情况下，丙肝病毒的变异率是较高的。有研究显示，丙肝病毒核苷酸碱基的总变异率每年可高达千分之一^[1]。按照病毒每天复制10的12次方个子代病毒颗粒的速度，每年复制出的子代病毒中就可能有10的11次方个病毒的核苷酸碱基发生配置错误，导致病毒出现一定程度的变异。

这种病毒变异如果发生在抗病毒药作用的部位，就有可能导致病毒耐药。丙肝病毒的耐药性变异不仅发生在药物治疗失败的患者中，没有经过治疗的患者体内的病毒也可能预先存在耐药性变异的病毒。

对达拉他韦和阿舒瑞韦疗效影响最大的耐药性变异发生在达拉他韦作用部位的NS5A上。在NS5A核苷酸序列93位点上的酪氨酸(Y)被错误地“拼写”成组氨酸(H)或天冬酰胺(N)，这个变异位点被简写成“Y93位点”，其变异被简写为“Y93H”或“Y93N”。NS5A还可以发生其他变异，如：核苷酸序列31位点上的亮氨酸(L)被错误地“拼写”成甲硫氨酸(M)或缬氨酸(V)，即“L31位点”出现“L31M”或“L31V”变异。在基因1b型丙肝病毒感染者中，“L31位点”的变异与“Y93位点”的变异常常会同时存在。NS5A部位的变异在治疗前就可能存在。一项研究显示，30例基因1b型丙肝病毒感染者中有3例(10%)在治疗前就预存有“Y93H”变异，2例(6.6%)预存有“L31M”变异^[2]。存在NS5A部位变异的患者(尤其是“Y93位点”变异)，对达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗的疗效明显降低。一项研究表明，治疗前检测“Y93位点”没有变异(野毒株)、部分变异和完全变异的患者治疗后24周后停药12周的持续病毒学应答率分别是92.5%、70.3%和42.9%(图1)^[3]。一项研究总结了5个国家预存NS5A部位变异的老年丙肝病毒感染者使用达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗的情况，结果发现NS5A部位预存“Y93位点”和/或“L31位点”变异者使用达拉他韦联合阿舒瑞韦的疗效明显低于没有NS5A部位变异的患者(图2)^[4]。 

图1. NS5A部位Y93位点变异对达拉他韦联合阿舒瑞韦疗效的影响

 图2. 老年HCV感染者NS5A预存变异对达拉他韦联合阿舒瑞韦疗效的影响

阿舒瑞韦的作用部位NS3上的氨基酸也可以发生变异。最常见的变异是核苷酸序列168位点上的天冬氨酸(D)被错误地“拼写”成谷氨酸(E)、缬氨酸(V)或丙氨酸(A)等，即“D168位点”出现“D168E”、“D168V”或“D168A”等变异。但NS3部位的变异对达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗的疗效影响不如NS5A部位的变异。因此，使用达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗的患者在治疗前最好进行NS5A部位的耐药检测，存在NS5A部位耐药性变异的患者最好不要使用达拉他韦联合阿舒瑞韦的治疗方案。

References

[1]      Ogata N, Alter HJ, Miller RH, Purcell RH. Nucleotide sequence and mutation rate of the H strain of hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991. 88(8): 3392-6.

[2]       Paolucci S, Fiorina L, Mariani B, et al. Naturally occurring resistance mutations to inhibitors of HCV NS5A region and NS5B polymerase in DAA treatment-naive patients. Virol J. 2013. 10: 355.

[3]       Ide T, AUID- Oho, Eguchi Y, et al. Evaluation of Resistance-Associated Substitutions in NS5A Using Direct Sequence and Cycleave Method and Treatment Outcome with Daclatasvir and Asunaprevir for Chronic Hepatitis C Genotype 1. PLoS One. 2016. 11(9): e0163884.

[4]       McPhee F, Suzuki Y, Toyota J, et al. High Sustained Virologic Response to Daclatasvir Plus Asunaprevir in Elderly and  Cirrhotic Patients with Hepatitis C Virus Genotype 1b Without Baseline NS5A Polymorphisms. Adv Ther. 2015. 32(7): 637-49.