记不清那是哪一年了，反正是在拉米夫定刚刚上市的那几年，我认识了一个山东的乙肝女孩。她像当时许多乙肝病毒感染者一样，为了乙肝“转阴”，也为了自己的婚姻，在肝功能正常的情况下，盲目服用拉米夫定，导致耐药。

　　蔡医生点评：我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐的核苷(酸)类药物治疗的适应证是ALT升高到正常值上限2倍以上，且病毒复制(e抗原阳性者HBV DNA>1×10⁵拷贝/ml，e抗原阴性者HBV DNA>1×10⁴拷贝/ml)。ALT正常者大多处于免疫耐受期，治疗效果不好，还容易导致耐药。

　　大约在2004年左右，为了生宝宝，她停药了，因为当时许多人还不敢在服用拉米夫定治疗的情况下怀孕。但停药以后，迎接她的不仅是HBV DNA反弹，而且是反复的肝功能升高，生宝宝的希望再次落空。丈夫不知道她服用拉米夫定的经历，只知道她有乙肝，曾陪着她到处求医，用过干扰素，用过降酶药，也用过不少中药，但总是治不好。

　　蔡医生点评：尽管干扰素的疗程较短，不会引起病毒耐药，但它的疗效有限，也有许多不良反应，能够用干扰素治疗成功而停药的，不过1/4～1/3。而那些保肝降酶药，仅能起到治标不治本的作用，一旦停用，转氨酶会再次升高。中药能够改善乙肝病人的症状，调节机体气血，但中药对乙肝病毒的作用几乎微乎其微。如果任凭乙肝病毒在肝内疯狂，反复肝功能异常，肝脏势必不断遭受创伤。

　　由于结婚许多年不能要宝宝，夫妻关系紧张起来。正在这时，替比夫定上市了。由于替比夫定在动物试验中被证实是妊娠期安全程度的B级药物(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/144022863.html)。我通知她来到北京，建议她服用替比夫定治疗，签署知情同意书，并在服药过程中怀孕。

　　蔡医生点评：替比夫定与拉米夫定有交叉耐药性，对拉米夫定耐药的病人在一般情况下不建议服用替比夫定，因为会同样发生耐药。但我当时是这样想的：有国外文献报道，拉米夫定耐药后停药9个月以上，病人体内的耐药病毒就检测不到了。这是因为病毒在失去拉米夫定抑制后，耐药病毒会逐渐减少。这位病人停药已经三年多了，再加上替比夫定抗病毒作用较强，可以很快地把病毒的复制抑制住。如果病毒被有效地抑制了，有可能不发现耐药。

　　事情确实像我想象的一样发展了。女孩服用替比夫定后，病毒DNA很快检测不到了，一年后，她怀孕了，2009年初，她终于生下可爱的宝宝，而且非常健康，阻断成功。2009年国庆节，她知道我在医院值班，还特地给我送来一束鲜花(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/133088101.html)。我高兴极了。

　　蔡医生点评：拉米夫定耐药的病人直接换用替比夫定是不行的，因为两药间有相同的耐药位点。与这个故事中的女孩相似的情况我也治疗过一些。有的像这例一样顺利，但有的在怀孕期间会发生耐药，有的甚至还没有怀孕就发生耐药。如果再次耐药，治疗起来会遇到更多的困难。每个病人的情况是不同的，需要有经验的医生根据情况处理，病人不能自己乱用药。