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乙型肝炎的治疗要注意掌握治疗时机

  乙型肝炎(简称:乙肝)是我国人民健康的大敌。尽管我国已经推广普及接种乙肝疫苗了20年,但我国仍有9300万慢性乙肝病毒感染者。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》(简称:《指南》)中指出:“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。”但为什么《指南》中“核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗”这一部分的第一条又专门强调要“严格掌握适应证”,“对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是当这些患者<30岁时,不宜开始抗病毒治疗,尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗”呢?对于这个问题,我们要从乙肝病毒的狡猾、人体免疫的无力和药物的局限性三个方面来谈。

  乙肝病毒会在肝细胞内“扎根”

  乙肝病毒的基因(DNA)是由两条螺旋状DNA链围成的环形结构。这两条DNA链一条叫“正链”,一条叫“负链”。较长的负链已经形成了完整的环状;较短的正链没有封闭,有一段“裂隙区”,呈半环状。在感染肝细胞之后,这条半环状的DNA链要以负链为“模板”复制、延长,形成闭合的环状。这样,乙肝病毒基因就形成了一个完全环状的双股DNA。我们把这种DNA称作共价闭合环状DNA,英文缩写为cccDNA。这种cccDNA的寿命很长,几乎和肝细胞的寿命一样长,堪称与肝细胞“共存亡”。因此,它一旦在肝细胞核内形成,就具有了高度稳定的特性,可长期存在于肝细胞内,不但起着刚才所说的“模板”作用,而且还像深深扎根在泥土里“野草根”,很难完全清除。

  乙肝病毒会和人类玩“变脸”

  病毒的繁殖在医学上称为“复制”,这是因为新的病毒像人类铸造机器零件一样,是按照一定的“模板”复制出来的。“催化”乙肝病毒复制的DNA聚合酶,是一种只会“埋头干活”,从不“抬头看路”的酶,它在“催化”过程中从不检查病毒核苷酸碱基对排列得是否正确,是否和原来的病毒母体完全相同,只管快快催生出新的病毒。因此常常出现病毒核苷酸碱基对编码错误,复制出变了“脸”的错误病毒,这就是我们常说的“病毒变异”。这种病毒“变脸术”就是病毒和人类耍的第二个“花招”。当人们用一些药物来抑制病毒复制时,病毒的复制就更容易出错了,会复制出能够能抵抗药物的“变脸”病毒,产生耐药,使药物失去疗效。

  人体免疫常和病毒“和平共处”

  慢性乙肝病毒感染者绝大多数都是自幼感染的。医生发现,乙肝病毒感染的年龄是发展成慢性乙肝病毒感染最重要的因素。胎儿在子宫内感染,出生后几乎100%发展为慢性乙肝病毒携带者;若新生儿期感染,则有90%转为慢性;随着年龄增长,这个比率很快下降,<2岁时为75%~80%;3~5岁时为35%~45%,5岁以后的年长儿童为5%~10%;成年以后绝大多数人都能抵御乙肝病毒感染。这是因为婴幼儿期的免疫系统没有发育完善,不能很好地识别和清除乙肝病毒,只能与乙肝病毒达成“共识”,长期“和平共处”,“互不干涉内政”,造成病毒长期“潜伏”下来,而人体的免疫系统却不能把它们清除。所以,大多数乙肝病毒感染者肝功能正常,不影响学习和工作。只有当其中的一方“撕”破“和平协议”时,才会在肝脏中导致“战争”,引起肝炎。但是,病毒的清除需要人体免疫系统和药物的共同努力。在免疫系统都“懒”得对乙肝病毒发动“战争”时,药物治疗往往达不到满意的疗效。

  药物只能扑灭“战火”,“耗竭”病毒

  目前治疗乙肝的药物有两类:干扰素和核苷(酸)类药物。但这些药物都不能完全清除或杀死乙肝病毒,只能干扰或抑制病毒的复制,促进免疫系统对病毒的清除。只有当免疫系统主动与病毒“撕”破“和平协议”时,在肝脏中点燃了“战火”时,再拿起药物的“武器”,才能抑制住病毒的疯狂,平息“战火”。但扑灭“战火”往往不够,因为病毒尚未除根。科学家们通过数学模式对乙肝病毒cccDNA进行研究发现,至少要使用有效的手段长期抑制它们14年以上,才有可能使这种cccDNA完全耗竭。而这个病毒“耗竭”的时间只是一种推测,很可能需要长期甚至终生抑制。如果中断对它们的抑制,病毒常重新复活,“战火”将再次点燃。

  由于乙肝病毒的狡猾、人体免疫的无力和药物的局限性,我们必须掌握和乙型肝炎病毒“作战”的最佳时机,选择较少发生耐药的药物,防止病毒“变脸”,与病毒打“持久战”,在乙肝病毒受到长期有效的抑制后,才有可能在机体免疫系统的共同努力下,达到“斩草除根”,清除乙肝病毒的目的。因此,我国的《指南》中认为,乙肝治疗的适应证为:①HBV DNA≥105拷贝/毫升 (HBeAg阴性者≥104拷贝/毫升);②血清转氨酶(ALT)高出正常值上限2倍以上(如用干扰素治疗,ALT应小于10倍的正常值上限),血清总胆红素水平应不超过正常值上限的2倍;③肝组织学显示肝脏炎症程度在2级以上。具有第①条再加上第②、③条中任意一条的患者应进行抗病毒治疗。把握好治疗适应证,才能在治疗中取胜。

(本文为《健康报》约稿)

    



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