乙型肝炎(简称：乙肝)是我国人民健康的大敌。尽管我国已经推广普及接种乙肝疫苗了20年，但我国仍有9300万慢性乙肝病毒感染者。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》(简称：《指南》)中指出：“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”但为什么《指南》中“核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗”这一部分的第一条又专门强调要“严格掌握适应证”，“对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗”呢？对于这个问题，我们要从乙肝病毒的狡猾、人体免疫的无力和药物的局限性三个方面来谈。

　　乙肝病毒会在肝细胞内“扎根”

　　乙肝病毒的基因(DNA)是由两条螺旋状DNA链围成的环形结构。这两条DNA链一条叫“正链”，一条叫“负链”。较长的负链已经形成了完整的环状；较短的正链没有封闭，有一段“裂隙区”，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链要以负链为“模板”复制、延长，形成闭合的环状。这样，乙肝病毒基因就形成了一个完全环状的双股DNA。我们把这种DNA称作共价闭合环状DNA，英文缩写为cccDNA。这种cccDNA的寿命很长，几乎和肝细胞的寿命一样长，堪称与肝细胞“共存亡”。因此，它一旦在肝细胞核内形成，就具有了高度稳定的特性，可长期存在于肝细胞内，不但起着刚才所说的“模板”作用，而且还像深深扎根在泥土里“野草根”，很难完全清除。

　　乙肝病毒会和人类玩“变脸”

　　病毒的繁殖在医学上称为“复制”，这是因为新的病毒像人类铸造机器零件一样，是按照一定的“模板”复制出来的。“催化”乙肝病毒复制的DNA聚合酶，是一种只会“埋头干活”，从不“抬头看路”的酶，它在“催化”过程中从不检查病毒核苷酸碱基对排列得是否正确，是否和原来的病毒母体完全相同，只管快快催生出新的病毒。因此常常出现病毒核苷酸碱基对编码错误，复制出变了“脸”的错误病毒，这就是我们常说的“病毒变异”。这种病毒“变脸术”就是病毒和人类耍的第二个“花招”。当人们用一些药物来抑制病毒复制时，病毒的复制就更容易出错了，会复制出能够能抵抗药物的“变脸”病毒，产生耐药，使药物失去疗效。

　　人体免疫常和病毒“和平共处”

　　慢性乙肝病毒感染者绝大多数都是自幼感染的。医生发现，乙肝病毒感染的年龄是发展成慢性乙肝病毒感染最重要的因素。胎儿在子宫内感染，出生后几乎100%发展为慢性乙肝病毒携带者；若新生儿期感染，则有90%转为慢性；随着年龄增长，这个比率很快下降，＜2岁时为75%～80%；3～5岁时为35%～45%，5岁以后的年长儿童为5%～10%；成年以后绝大多数人都能抵御乙肝病毒感染。这是因为婴幼儿期的免疫系统没有发育完善，不能很好地识别和清除乙肝病毒，只能与乙肝病毒达成“共识”，长期“和平共处”，“互不干涉内政”，造成病毒长期“潜伏”下来，而人体的免疫系统却不能把它们清除。所以，大多数乙肝病毒感染者肝功能正常，不影响学习和工作。只有当其中的一方“撕”破“和平协议”时，才会在肝脏中导致“战争”，引起肝炎。但是，病毒的清除需要人体免疫系统和药物的共同努力。在免疫系统都“懒”得对乙肝病毒发动“战争”时，药物治疗往往达不到满意的疗效。

　　药物只能扑灭“战火”，“耗竭”病毒

　　目前治疗乙肝的药物有两类：干扰素和核苷(酸)类药物。但这些药物都不能完全清除或杀死乙肝病毒，只能干扰或抑制病毒的复制，促进免疫系统对病毒的清除。只有当免疫系统主动与病毒“撕”破“和平协议”时，在肝脏中点燃了“战火”时，再拿起药物的“武器”，才能抑制住病毒的疯狂，平息“战火”。但扑灭“战火”往往不够，因为病毒尚未除根。科学家们通过数学模式对乙肝病毒cccDNA进行研究发现，至少要使用有效的手段长期抑制它们14年以上，才有可能使这种cccDNA完全耗竭。而这个病毒“耗竭”的时间只是一种推测，很可能需要长期甚至终生抑制。如果中断对它们的抑制，病毒常重新复活，“战火”将再次点燃。

　　由于乙肝病毒的狡猾、人体免疫的无力和药物的局限性，我们必须掌握和乙型肝炎病毒“作战”的最佳时机，选择较少发生耐药的药物，防止病毒“变脸”，与病毒打“持久战”，在乙肝病毒受到长期有效的抑制后，才有可能在机体免疫系统的共同努力下，达到“斩草除根”，清除乙肝病毒的目的。因此，我国的《指南》中认为，乙肝治疗的适应证为：①HBV DNA≥10⁵拷贝/毫升 (HBeAg阴性者≥10⁴拷贝/毫升)；②血清转氨酶(ALT)高出正常值上限2倍以上(如用干扰素治疗，ALT应小于10倍的正常值上限)，血清总胆红素水平应不超过正常值上限的2倍；③肝组织学显示肝脏炎症程度在2级以上。具有第①条再加上第②、③条中任意一条的患者应进行抗病毒治疗。把握好治疗适应证，才能在治疗中取胜。

(本文为《健康报》约稿)