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亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐(5):治疗药物和策略

 

  亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐既往没有用核苷(酸)类药物治疗的初治患者可以使用普通干扰素、聚乙二醇干扰素、恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦、替比夫定或拉米夫定;胸腺肽α也可以应用。恩替卡韦或替诺福韦可以作为首选的核苷(酸)类药物。药物的选择应考虑到疗程、花费、药物的抗病毒作用及其不良反应。

  从亚太指南的推荐中可以看出,对于既往没有用核苷(酸)类药物治疗的初治患者,指南并没有推荐一开始就联合用药。这是我非常赞成的。在这次会议上,我国的贾继东教授还专门做了一个有关联合治疗的报告。贾教授用了许多数字说明,目前看来联合治疗并没有特别的优势。

  但对于这次会议的药物推荐,我也有两点不同意见。

  首先是胸腺肽α的应用问题。我比较赞成我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中对胸腺肽α的建议:“免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段,但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受IFN或核苷(酸)类药物治疗的患者,如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月。”从我国的指南中可以看出,胸腺肽α对乙肝的疗效并不确切,也缺乏特异性,只有“不能耐受或不愿接受”干扰素或核苷(酸)类药物的患者,而且要有条件(主要指经济条件,因为药物较贵)方可使用。由此可见,胸腺肽α治疗并不是一种好的治疗选择。

  第二,尽管恩替卡韦或替诺福韦的抗病毒作用很强,且耐药率很低,但并不是所有患者都可以作为首选,尤其是在我国:①替诺福韦在我国还没有正式上市,且价格较贵,尚未纳入我国的医疗保险。②未生育的女性若首先选择恩替卡韦,如果在希望生育时尚不能停药,换用拉米夫定或替比夫定有一定的耐药风险,只有换用替诺福韦比较安全;如果她们首先选择阿德福韦,则以后生育时选择的范围就会更大。阿德福韦与拉米夫定和替比夫定无交叉耐药性,生育时可以换用拉米夫定或替比夫定;替诺福韦与阿德福韦属于同类药物,且抗病毒作用强于阿德福韦,因此生育时也可换用替诺福韦。而且,在我们以往对贺维力的研究中发现,女性和体重小于70公斤的患者阿德福韦的疗效较好,治疗1年HBV DNA阴转率可达到60%~70%。这些年来,我对未生育的女性大多首选阿德福韦治疗,效果大多很好,而且价格也便宜得多,为何一定要首选恩替卡韦或替诺福韦呢?③对于HBV DNA较低的患者也不一定都要首选恩替卡韦或替诺福韦。



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