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干扰素与核苷(酸)类药物联合或序贯治疗中的纠结

 

  最近,我连续碰到几例患者采用干扰素与核苷(酸)类药物联合或序贯治疗在停药时发生纠结。特写出博客,和大家一起分析。

  两周前一位病人告诉我:她患了乙型肝炎,肝功能异常,医生让她抗病毒治疗。因为希望生育,在医生的建议下使用干扰素+阿德福韦,一共治疗了三年。2011年11月停药。没想到,这个月检查,肝功能和HBV DNA全面反弹。

  今天,又有一位病人对我说:他从2010年7月份至今一起使用干扰素+贺维力联合治疗,从未间断。现在,HBV DNA早已阴转,也发生了e抗原血清学转换,找到医生问其停药之事,“医生给我两个方案给我选,可以先停一个,停哪一个让我自己拿主意,我很迷茫。”

  昨天,我在医院大厅里参加医院的“学雷锋义诊”,先后碰到两位病人使用干扰素治疗,效果很好,HBV DNA转阴,e抗原血清学转换。干扰素疗程结束后,在医生的建议下停用干扰素,一位口服恩替卡韦至今,一位口服拉米夫定至今,已经长达2~3年,不知道何时能够停药,特来我这里咨询。

  针对这4例病人的情况,我们来分析一下:

  首先,干扰素与核苷(酸)类药物联合治疗是否可以增加疗效?以往曾有拉米夫定与干扰素联合治疗的临床试验,证实联合治疗没有明显增加疗效;还有一项替比夫定与干扰素联合的试验,证实可以增加周围神经病的风险,不建议联合应用。最近,只有少数小样本单中心的研究两药联合可以增加疗效,但没有大样本的临床试验,未被广大医生认可。所以, 我国和各国的乙型肝炎治疗指南都没有推荐首次抗病毒治疗的患者联合用药,尤其是没有推荐干扰素与核苷(酸)类药物联合治疗。

  第二,联合治疗后停药的纠结。联合治疗后,可以肯定,HBV DNA阴转率明显高于干扰素单药治疗。但这种疗效归功于干扰素还是核苷(酸)类药物,则是一笔糊涂帐。如果归功于核苷(酸)类药物,那一年的干扰素很可能是白用,病人白花钱,白遭受干扰素副作用之苦。如果归功于干扰素,那核苷(酸)类药物则白用,虽然核苷(酸)类药物副作用很少,但等干扰素的疗程完成后又导致病人不敢停用核苷(酸)类药物。估计第1例病人的疗效应归功于阿德福韦,所以治疗了三年,停用两种药物后还是出现反弹。那么,她3年的干扰素则白用了。第2例疗效之功尚无法判断,就连为他治病的医生都只能让病人自己拿主意了。我看他只能是停用干扰素,继续服阿德福韦了。

  最近在台湾的亚太地区肝病年会上,贾继东教授专门发表了抗病毒药物联合治疗的讲演,也认为目前的证据不支持对初治的患者采用联合治疗的方案。

  对于后2例病人,选择干扰素进行第一个抗病毒治疗的药物其目的就是干扰素的疗程有限,推荐疗程为1年,达到e抗原血清学转换后可以停药,且不容易发生停药后反弹。而后两例病人在干扰素的治疗下都达到的满意的疗效,且疗程也都在1年以上,完全没有必要停用干扰素再继续服用恩替卡韦或拉米夫定。从理论上讲,长期抑制病毒14年之久,有可能彻底清除乙肝病毒,但那只是理论,是否实现尚无可靠的临床试验证实。

  因此我认为,联合用药应该权衡利弊,不应盲目,以免增加病人的花费和不良反应发生的风险。

 



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