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我帮病人找到了转氨酶升高的元凶

一般人看到转氨酶升高,都会想到肝炎。因为我们通常检测的转氨酶有两个,一个是丙氨酸氨基转移酶,简称:谷丙转氨酶,英文缩写:ALT;另一个是天冬氨酸氨基转移酶,简称:谷草转氨酶,英文缩写:AST。这两种转氨酶主要存在于肝脏内,因此在化验检查时把它们归类在肝功能的项目中,是各种原因引起肝损害的必查项目。因此它们升高,人们一般都会认为是肝损害造成的,尤其是乙型肝炎病毒感染者。

我最近遇到一位病人,在我们医院已经治疗了5年之久,转氨酶反复出现异常,由于他是乙肝“大三阳”,病毒复制活跃,被医生诊断为慢性乙型肝炎。他是一位外地来京的务工人员,做装修工作,没有医疗保险。所以,在2008年他刚刚来我院看病时,就报名参加替比夫定上市后的4期临床试验。但是,在入组筛选时,发现这位病人的肌酸激酶(英文缩写:CK)明显升高,达到2000 U/L以上。

CK主要存在于骨骼肌和心肌中,亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。CK的血清水平与肌肉发育和体力活动有关。因此,男女正常参考值不一样,男性为38174 U/L,女性为26140 U/L。重体力劳动和剧烈运动后都可升高,休息后逐渐恢复正常。例如有一次我爬山后去检查,CK升高到300 U/L以上。所以,一般在500 U/L以下,又没有什么临床症状,常常不被医生认为是疾病所致。但这位病人的CK太高了,由于替比夫定有引起CK升高的副作用,因此,这位病人没有被试验入选。

由于没能参加临床试验,他只好自己花钱治疗。医生帮他选择了对CK影响较小的阿德福韦治疗。经过治疗,患者的病毒复制被成功抑制,HBV DNA从治疗前的107次方下降到500拷贝/ml,肝功能也明显改善。在治疗期间,患者的CK一直处于异常状态,最低在500 U/L左右,最高也会上升到2000 U/L以上,但都没有超过治疗前的水平。医生认为,目前患者服用的药物没有引起患者CK水平增加,因此继续用阿德福韦为他治疗。但是,患者的两项转氨酶水平时有波动,有时正常,有时会升高到70 U/L以上。医生和患者都认为这两项转氨酶的升高与乙型肝炎有关,常常在抗病毒药物治疗的基础上加用一些保肝降酶药物。5年过去了,患者一直坚持治疗。5年间,患者也经历许多不同的医生,也排除了丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、药物等其他原因所致的肝损害,更换过许多保肝药物,但效果不显。

最近,不知道什么原因患者找到我了,我帮他复查了肝功能、CKHBV DNA,并告诉他我的邮箱。他的化验结果出来了,他来信告诉我,他的CK又升高到2000 U/L以上,ALTAST都异常,但HBV DNA仍保持在500拷贝/ml L以下。收到他的信后,我考虑了一下,给他回信说:HBV DNA<500拷贝/ml,而ALTAST异常,这种情况常常与乙型肝炎无关,很有可能是其他原因所致。上个月底,他再次来到我的门诊。我详细问了他的临床症状,他告诉我最近常常感到四肢无力,恶心想吐。当时就诊的病人很多,我迅速思考着,同时对他说:“你的无力会不会和肌肉有关,我们不要只往乙肝上想。你看你的CK那么高,ALTAST主要存在于肝脏内,但也存在于肌肉内,如果你的肌肉有病,则很有可能CKALTAST都升高了。我建议他去我们医院神经内科看看,因为肌肉-神经方面的疾病归神经内科治疗。

下午,病人再次返回我的门诊,神情非常沮丧。他告诉我,神经科医生也没有为他做出诊断,考虑CK升高的原因与他服用的阿德福韦有关。这时,我的门诊基本结束,病人较少,我决定再仔细为他分析一下。我对他说:你别急,我们在电脑里查查,看看你CK升高和肝功能异常有什么规律。我打开医院的HIS系统,点击到他的肝功能和CK的检测,一个明显的事实展现在我和这位病人的眼前:在病人治疗的5年间,每逢CK明显升高到2000 U/L以上时,他的ALTAST也随之升高;而他的CK下降到1000 U/L以下时,ALTAST就自动恢复了正常。他的抗病毒治疗药物没有变,但CK却有时降低,有时升高,联想到他在抗病毒治疗前的CK就是异常的,完全可以排除与治疗药物有关。而他的两项转氨酶的波动又与CK升高有密切的相关性,根据我的分析,他的病根在肌肉。这时,他也看明白了。他告诉我,CK升高常常发生在他体力劳动以后。

下班回到家中,我一直放不下这位病人。我想,尽管我排除了他的转氨酶与乙型肝炎有关,但神经科医生不给他做进一步的诊治,他的诊断还是不明白呀!我想到我们医院有一位李医生正在北京大学第一附属医院神经科进修,专门做肌病的病理学研究,而且这位李医生人很好,很愿意帮助人,如果能为病人做个肌肉活检,诊断就可以明确了。于是,我打电话给李医生,李医生立即同意帮忙。晚上,我给病人写信,说了我的想法,建议他去北大医院做肌肉活检。病人也迫切希望做出诊断,立即同意了。病人也变得聪明起来。他说:“我想停用所有保肝药物,好好休息一下,再看看CK下降后ALTAST能不能恢复正常。”

这周四我出门诊时,病人又来了。他告诉我,他先抽血复查肝功能和CK,然后去北大医院取肌活检的病理结果,下午再来找我看病。下午,他的化验结果出来了。正如我们所料,他休息后,CK恢复正常,ALTAST也恢复了正常。他的病理结果也出来了,他确实存在肌病。

我终于帮助这位病人找到了转氨酶升高的元凶,心里非常高兴。但是,引起病人肌病的原因还没有找到,是遗传性的,还是免疫性的?我不是这方面的专家,病人还需要做其他更深入细致的诊治,希望有这方面的专家能够帮助他,希望他能找到真正的致病元凶。



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